При Внематочной Беременности Может Ли Быть Плодное Яйцо В Матке

Содержание

Успешность зачатия зависит от множества факторов. Организм — сложная система, но в ней все продумано до мелочей, чтобы женщина смогла выносить здорового ребенка. Иногда бывает так, что репродуктивная сфера дает сбой в какой-то момент. Плодное яйцо прикрепляется не в матке, а за ее пределами. Выжить в таких условиях оно не может и через время наступает гибель, влекущая за собой осложнения.

Некоторые женщины задают вопрос о том, может ли беременность внематочная перейти в маточную. Попробуем этом разобраться.

В гинекологической практике есть такое понятие как гетеротопическая беременность. Оно означает, что в организме развивается сразу два эмбриона — вне матки и внутри нее.

При появлении сразу двух зародышей в разных местах позволяет одному из них развиваться нормально. Именно тому, который в матке. И все же при устранении внематочной беременности может быть нарушен ход “правильной” беременности. Для женщины это очень сложно перенести и физически, и психологически.

Беременность маточная и внематочная одновременно встречаются довольно редко. По статистике такая патология фиксируется один раз на тридцать тысяч пациенток. Обычная внематочная беременность обнаруживается у 1-2% процентов женщин.

Неправильное закрепление эмбриона чаще случается именно в яйцеводе. Иногда его можно увидеть и в других местах — в брюшной полости, яичниках, на шейке матки. Считается, что именно 95% беременностей вне матки — это имплантация в трубах. Есть еще более редкие формы патологии — это расположение зародыша в маточном роге (рудиментарном) или в маточных связках (интралигаментарная).

Самая опасная патология — это шеечная внематочная и маточная одновременно. Когда плодное яйцо прикрепляется в области шейки, то высока вероятность серьезных осложнений — сильной кровопотери, несущей угрозу жизни. К сожалению, в таком случае обычно врач принимает решение об удалении шейки вместе с детородным органом.

Когда плодное яйцо закрепилось в брюшной полости, то есть шанс выносить плод. Поскольку места для развития хватает. Но все же родить здорового ребенка при такой локализации практически невозможно. Чаще всего беременность прерывается и начинается серьезное воспаление в брюшной полости, называемом перитонитом.

Может ли быть беременность маточная и внематочная одновременно, мы уже выяснили. Хоть и редко, но такое бывает. И на то есть свои причины. О них мы поговорим ниже.

Причины

Логично предположить, что для развития данной патологии необходимо наличие сразу двух зародышей. Такое возникает в следующих случаях:

  • ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
  • стимуляция овуляции при помощи гормональных препаратов;
  • наследственный фактор — многоплодные беременности у ближайших родственников;
  • особенности цикла, когда бывает не одна, а несколько овуляций в течение одного цикла.

Поздняя овуляция

Учитывая последний пункт, ответом на вопрос о том, может ли быть овуляция при внематочной беременности, будет положительное утверждение. Обычно так бывает, когда произошло оплодотворение одной яйцеклетки, а за нею созревает и выходит вторая.

Такую овуляцию называют поздней. Бывает и так, что гормональный фон не успел перестроиться, поэтому при имеющейся беременности, хоть и внематочной, овуляции происходят. Но это исключительные ситуации.

Способствуют ей следующие патологии:

  • воспалительные процессы в яичниках и фаллопиевых трубах;
  • аденомиоз и эндометриоз;
  • осложнения после аборта;
  • ранее перенесенная внематочная патология;
  • операции брюшной полости или повреждение маточных труб;
  • спайки как последствия хирургического вмешательства;
  • инфекции, заражение которыми произошло при половых контактах;
  • экстрокорпоральное оплодотворение, о которым мы уже упоминали выше.

Гетеротопическая беременность — частый спутник ЭКО. Ничего удивительного в этом нет, потому что в матку подсаживают нескольких зародышей. Чем их больше, тем выше риск наступления гетеротопической локализации плодных яиц.

Может ли беременность внематочная перейти в маточную? Не может. Если яйцо закрепилось в трубе, то вряд ли оно уже переместится в нужное место. Очень важно при проведении ЭКО следить за состоянием женщины, если у нее в анамнезе есть гинекологические заболевания. Особое внимание стоит уделить пациенткам, имеющим спайки органов малого таза, а также тем, у которых ранее уже были внематочные беременности.

Если диагностирована непроходимость фаллопиевых труб, гинекологи их полностью удаляют перед проведением экстракорпорального оплодотворения. Это делается для того, чтобы не произошла трубная беременность.

Стимуляция овуляции

Сегодня очень часто врачи используют различные гормональные препараты для стимулирования созревания и выхода яйцеклетки из фолликула. Это один из способов лечения бесплодия. Риск заполучить сразу две созревшие яйцеклетки возрастает.

Внематочная и маточная беременность одновременно признаки имеют одинаковые. Женщина не сразу понимает, что закрепилось два эмбриона в разных местах. Такая тактика борьбы с бесплодием оправдана, ведь многие пациентки приходят с жалобами на ановуляторные циклы. В норме их бывает один-два в год.

Стимулируют овуляцию обычно такими препаратами, как Клостилбегит или Кломифен. Благодаря их действию созревшая яйцеклетка успешно покидает фолликул. Бывает и так, что такой мощный толчок запускает созревание сразу нескольких яйцеклеток, и тогда говорят об суперовуляции, в результате которой могут появиться сразу два эмбриона, если оплодотворение прошло успешно.

Как ЭКО, так и стимуляция овуляции должны проходить под контролем специалиста на всех этапах. И обязательным условием, как уже упоминалось, должно быть отсутствие любых гинекологических патологий.

Многоплодная беременность

На сегодня многоплодная беременность считается наследственной особенностью. Случается так, что женщина может последовательно рожать тройняшек и двойняшек. При таком анамнезе есть риск гетеротопической беременности, но она все же ниже, чем при экстропоральном оплодотворении или стимуляции овуляции.

Не нужно думать, что при вероятной многоплодной беременности непременно локализация будет гетеротопической. Данная патология относится к редким случаям.

Менструальный цикл

Беременность маточная и внематочная одновременно случается тогда, когда циклы, идущие друг за другом, короткие. При оплодотворении меняется гормональный фон. Из-за этого яйцеклетка не созревает. Такое состояние называют физиологическим бесплодием. И оно будет длиться как во время беременности, так и еще несколько месяцев после родов, пока женщина активно кормит грудью.

Когда плодное яйцо не попадает в матку, а прикрепляется за ее пределами, тогда гормональный фон меняется медленнее и не так выражено, как при обычной беременности.

В случае короткого цикла может наступить вторая овуляция. И яйцеклетка также оплодотворится при незащищенном половом акте, ведь физиологическое бесплодие еще не наступило. Специалист ультразвуковой диагностики увидит два зародыша, степень зрелости которых будет различной. Основная масса гинекологов считает, что такой сценарий невозможен.

Симптомы

Внематочная и маточная беременность одновременно признаки будут иметь похожие:

  • отсутствие планового кровотечения;
  • учащенное мочеиспускание;
  • тошнота и/или рвота;
  • болезненность и нагрубание молочных желез;
  • постоянно желание сна;
  • перемены настроения без особых причин;
  • зверский аппетит;
  • отвращение к некоторым запахам.

Уже чуть позже появляются боли с той стороны, где прикрепился плод. Вначале это будут легкие покалывания, а затем они перейдут в более интенсивные болевые ощущения. Нередко женщины жалуются на дискомфорт в поясничном отделе позвоночника.

Диагностика

Вовремя не выявленная внематочная беременность приводит к потере трубы. Это очень опасно для жизни женщины. Возникает сильнейшая боль, сердцебиение учащается и из-за внутреннего кровотечения может наступить потеря сознания.

Беременность внематочная и маточная одновременно определяются с помощью следующих методов:

  • ультразвуковая диагностика;
  • анализ на уровень хронического гонадотропин ачеловека(ХГЧ).

Нормальное протекание беременности невозможно без достаточного уровня ХГЧ. Для первых недель гестации характерны самые высокие показатели хорионического гонадотропина. Он вырастает в два раза каждые 48 часов. Потом наблюдается постепенное снижение. Существуют таблицы, отражающие уровень ХГЧ в соответствии со сроком беременности.

Гетеротопическая беременность вызывает увеличение значений ХГЧ. Однако его уровень будет не таким высоким, как при вынашивании сразу тройни или двойни. Благодаря значениям ХГЧ гинеколог может заподозрить патологии. Уточнить диагноз можно с помощью ультразвука.

Мы выяснили, может ли быть беременность маточная и внематочная одновременно. С целью уточнения такого состояния назначается ультразвук. Во время этой быстрой и безболезненной процедуры специалист видит оба зародыша, слышит их сердцебиение.

Даже на ранних сроках можно заподозрит внематочное прикрепление эмбриона. Для уточнения предположения исследование проводится через несколько дней. И тогда сомнений не остается.

Напомним, что УЗИ помогает обнаружить эмбрион, начиная с пятой недели гестации. Для более точной картины необходимо проводить процедуру с использованием датчика, вводимого во влагалище.

Лечение

Гетеротопическую локализацию зародыша можно ликвидировать весьма аккуратно — плод, который в матке, не пострадает. Зачастую гинеколог назначает лапароскопию.

Данное оперативное вмешательство позволяет провести все манипуляции бережно, не затронув матку. Чтобы результат лечения был наиболее положительным, начинать его нужно как можно раньше, пока труба не лопнула. Поможет в этом ранняя ультразвуковая диагностика беременности.

Если же прерывается беременность внематочная, и маточная одновременно может окончится выкидышем. Так бывает при разрыве трубы и начавшемся кровотечении.

Напоследок еще раз отметим, что гетеротопическая локализация встречается не так и часто. Как уже упоминалось, следует следит за работой репродуктивной системы, если оплодотворение происходит экстракорпоральным методом. В других случаях риски минимальны.

Гетеротопическая беременность — частый спутник ЭКО. Ничего удивительного в этом нет, потому что в матку подсаживают нескольких зародышей. Чем их больше, тем выше риск наступления гетеротопической локализации плодных яиц.

Не каждая беременность заканчивается родами, примерно 1-2% из них являются внематочными и прерываются на сроке 6—10 недель. Если своевременно не обнаружить внематочную беременность и не оказать медицинской помощи возможно развитие профузного кровотечения, геморрагического шока, приводящего к гибели женщины.

Почти 10% материнской смертности обусловлено именно развитием внематочной беременности. Диагностировать заболевание вовремя довольно сложно. Поэтому каждая женщина должна знать первые признаки внематочной беременности, чтобы обратиться к врачу.

Внематочная беременность возникает из-за патологического прикрепления плодного яйца вне полости матки. Оно может прикрепиться к слизистой трубу, яичнику, в брюшной полости, или спустится к шейке матки. Чаще всего возникает трубная локализация (98%). Причем плодное яйцо может прикрепиться как в ампулярном, так и истмическом отрезке трубы, рядом с углом матки.

Плодное яйцо начинает расти, это приводит к растяжению и впоследствии разрыву трубы с возникновением кровотечения. При локализации в ампулярном отделе плодное яйцо может выпасть в брюшную полость – это так называемый трубный аборт. В любом случае требуется оперативное вмешательство, чтобы остановить кровотечение и убрать остатки зародыша.

Причины развития внематочной беременности

  • острые воспалительные заболевания, в том числе инфекционного характера, эндометриоз;
  • оперативные вмешательства в области малого таза, аборты;
  • спаечные процессы в брюшной полости.

Факторы, способствующие развитию патологии:

  • бесплодие, лечение при нем, например, стимуляция овуляции;
  • применение внутриматочной спирали, при других методах контрацепции, риск значительно снижается;
  • курение, использование более 1,5 пачки сигарет в день, увеличивает риск в 4 раза;
  • спринцевание влагалища, повышает риск в 2 раза.

Также замечено, что у пациенток младше 25 лет внематочную беременность обнаруживают в 3 раза чаще.

Клиническая картина заболевания

Течение зависит от локализации и типа развития. При разрыве трубы симптоматика появляется внезапно, сильная боль, сопровождается кровотечением в брюшную полость, геморрагическим шоком. Если плодное яйцо расположено в шейке, то основные проявления патологии — кровянистые выделения, вплоть до профузного кровотечения из влагалища, но боли, обычно отсутствуют. При трубном аборте, когда плод расположен в ампулярной части и выбрасывается в брюшную полость, боли незначительны или отсутствуют.

Но не всегда имплантация происходит правильно, и если эмбрион прикрепляется в другом месте, то развивается патология. Плод не может полноценно развиваться вне полости матки, где для него созданы благоприятные условия. Слизистая труб, шейки, брюшная полость, яичники не имеют эндометрия, ворсинки которого, пронизанные кровеносными сосудами, и питают эмбрион. То есть развитие зародыша будет замедленным из-за недостатка питательных веществ.

Кроме того, матка после зачатия может многократно увеличиваться в размере, а растяжение трубы или шейки ограничено, то есть появляется риск разрыва органа. У женщин с патологиями развития, например, при двурогой матке, или рудиментарном роге беременность также развивается по типу внематочной.

Если яйцо расположено в большем по размеру роге, еще есть шанс, что по мере растяжения матки ее форма изменится, и можно будет доносить малыша хотя бы до безопасного срока. Когда плод прикрепляется в рудиментарном роге, его рост может привести к разрыву матки и тогда требуется сделать выскабливание по медицинским показаниям.

В каждом случае при такой патологии требуется медицинская помощь. Она заключается в удалении плодного яйца, остановке кровотечения, борьбе с геморрагическим шоком. При трубной локализации, фаллопиеву трубу или рассекают (сальпинготомия), или удаляют (сальпингоэктомия). В некоторых случаях, если кровотечение остановить не удается, требуется удаление матки (гистерэктомия или экстирпация).

Но если вовремя обнаружить внематочную беременность, есть шанс медикаментозно прекратить развитие плода и предотвратить возникновение осложнений. Существуют препараты, которые действуют на клетки растущей плаценты, уничтожая их, например, Метотрексат. При их приеме клетки плода гибнут и постепенно рассасываются, это позволяет сохранить трубу в целости.

Но женщины, хоть один раз перенесшие внематочную беременность входят в группу риска. При последующих попытках забеременеть, даже после органосохраняющих оперативных вмешательств, возможность рецидива патологии составляет более 40%. Это не значит, что нормальное зачатие невозможно, хотя в таких случаях, чтобы избежать опасности, которую представляет патология, врачи рекомендуют проведение экстракорпорального оплодотворения.

Симптомы внематочной беременности

Задержка менструации заставляет женщину подумать о том, что она беременна, причем по ранним проявлениям трудно понять имплантировалась ли оплодотворенная яйцеклетки в полости матки или вне нее.

Симптомы внематочной беременности можно разделить на две группы. В первую входят признаки, которые встречаются в норме у беременных. Они бывают выражены или нет. Некоторые беременные вообще не чувствуют. Что у них внутри развивается новая жизнь, у других меняются вкусовые ощущения, появляется токсикоз.

  • отсутствие очередной менструации.
  • нагрубание молочных желез, болезненность, потемнение сосков;
  • изменение вкуса пищи;
  • повышенная чувствительность к запахам;
  • усталость, сонливость;
  • учащенное мочеиспускание.

Точнее определить, что вы забеременели, помогает анализ на ХГЧ. Его уровень начинает быстро подниматься после имплантации эмбриона. Можно, конечно, использовать тест, но лучше сдать анализ в клинике, чтобы убедиться, что в организме зародилась новая жизнь.

Наиболее точно подтвердить развитие эмбриона в матке может УЗИ, его проводят трансвагинальным методом. Но увидеть плод на ранних сроках не всегда представляется возможным, да и женщины не сразу обращаются в женскую консультацию.

Симптомы внематочной беременности могут появиться и до ее прерывания, которое обычно происходит на 6—10 неделе с разрывом трубы или без него, поэтому женщины должны быть очень внимательны, чтобы вовремя обратиться врачу.

Отсутствие месячных от нескольких суток до нескольких недель и появление боли в животе у женщин репродуктивного возраста — это признаки внематочной беременности и повод обратиться к врачу.

Болезненность локализуется внизу живота, чаще с одной стороны. В некоторых случаях бывают боли при мочеиспускании, дефекации, если плодное яйцо давит на мочевой пузырь. Боли наблюдаются у 95% пациенток, но также бывают случаи, когда при скоплении большого количества крови в брюшной полости, болевой синдром у пациенток отсутствует.

При разрыве трубы боль острая сильная, нетерпимая. Может иррадиировать в поясницу и нижние конечности. При вытекании крови в брюшную полость появляется диафрагмальный рефлекс, выражающийся резкой болью в плече, в области шеи. В это время болезненность охватывает весь живот. Скопление крови (гемоперитонеум) вызывает боль в области заднего прохода.

Выделения из влагалища

Второй немаловажный симптом – это кровянистые выделения из влагалища. Обычно они скудные, имеют мажущий характер. Появляются у 50—80% пациенток. Но иногда они обильны, содержат плотные ткани, как при выкидыше, например, при локализации в рудиментарном роге, или интерстициальном расположении плодного яйца. Если выделения из влагалища становятся алого цвета, это говорит о профузном кровотечении. Чаще всего такое бывает при шеечной локализации. В таком случае требуется немедленная врачебная помощь.

Головокружения и обмороки

Головокружение и обморок — это проявления геморрагического шока. Обморок может возникнуть и на фоне нестерпимой боли, но если у женщины кружится голова, ее кожа бледнеет, становиться влажной на ощупь – такое состояние свидетельствует о кровопотере, внутреннем кровотечении. При осмотре пульс становится частым, слабым, артериальное давление снижается. Все это указывает на тяжелое состояние, а так как остановить кровотечение в домашних условиях невозможно, следует быстро доставить пациентку в стационар.

Выраженность проявлений зависит от многих факторов, в частность от уровня болевой чувствительности женщины, локализации. Бывают случаи, когда во время трубного аборта, плод выпадает из ампулярного отдела в брюшную полость и продолжает развитие. Женщина, если она не обращалась до этого в женскую консультацию, думает, что она беременна. Но выносить ребенка, конечно же, невозможно. Такая ситуация может привести к еще большим осложнениям и гибели пациентки

Поэтому очень важно при задержке менструации, положительном тесте как можно быстрее обратиться в женскую консультацию, обследоваться и встать на учет.

Более подробно о проявлениях заболевания вы можете увидеть на видео:

Диагностика

Диагностика внематочной беременности на ранних сроках затруднена, но по совокупности некоторых показателей можно предположить, что имплантация произошла неправильно и начать поиск плодного яйца. При диагностике используют следующие методы:

  • Сбор анамнеза. При опросе врач старается выяснить, были ли предпосылки для возникновению эктопической имплантации эмбриона (операции, воспалительные процессы и др.).
  • Осмотр. Проводят как общий, так и гинекологический. Если состояние женщины тяжелое (геморрагический шок, профузное кровотечение), то осмотр проводится в условиях развернутой операционной. При осмотре пациентки обнаруживают симптомы раздражения брюшины, в тяжелом состоянии признаки геморрагического шока. Бимануальное гинекологическое обследование показывает, что матка увеличена, но ее размеры отстают и не соответствуют сроку. При пальпации можно обнаружить образование в области придатков. В зеркалах видно нависание заднего свода влагалища, при скоплении крови в брюшной полости. А при расположении плодного яйца в цервикальном канале увеличение размеров шейки.
  • Ультразвуковое исследование. На УЗИ плодное яйце в матке отсутствует, хотя патологическим считается его расположение в роге при двурогой матке, или глубокое погружение в миометрий. Матка, придатки увеличены, эндометрий гиперплазирован, позади матки в брюшной полости определяется жидкость.
  • Определение уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови. В норме у беременных ХГЧ увеличивается на 60–65%, при эктопической локализации рост ХГЧ замедлен. Это связано с недостаточным питанием эмбриона. ХГЧ 1500-2000 ЕД/л говорит о неразвивающемся плодном яйце, а более 2000 ЕД/л, при отсутствии плода на УЗИ — это высокая вероятность эктопической имплантации. Анализ на прогестерон в крови, в настоящее время не применяется, так как он менее информативен, чем ХГЧ.
  • Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез). Проводят с целью обнаружить внутреннее кровотечение, которое возникает при разрыве трубы.
  • Диагностическая лапароскопия. Позволяет не только обнаружить патологию, но и провести оперативное лечение.

Наиболее сложно диагностировать внематочную беременность, если у женщины имплантировалось 2 эмбриона, один из которых в матке. Все показатели указывают на то, что женщина беременна и обнаружение плода в матке подтверждает это. Такое бывает редко, в 1 случае на 10—30 тысяч.

Когда следует обращаться к врачу

Заметив первые признаки, следует срочно обратиться к врачу и пройти обследование. Если боль невыносима, был обморок или профузное кровотечение, женщину следует доставить в стационар. Причем лучше сделать это на скорой помощи, так как очень быстро может развиться геморрагический шок, а врачи скорой помогут поддерживать ее во время транспортировки.

Профилактика

Предотвратить развитие внематочной беременности иногда невозможно, потому что она возникает и у абсолютно здоровых женщин с нормальными маточными трубами. Что именно в таких случаях становится предрасполагающим фактором пока неизвестно. Но в качестве профилактики заболевания врачи акушеры-гинекологи советуют по возможности исключить предрасполагающие факторы.

  • избегать заражения заболеваниями, передающимися половым путем, инфекций, переохлаждения;
  • периодически обследоваться у гинеколога;
  • бросить курить;
  • при подборе средств контрацепции посоветоваться с врачом, ведь ВМС являются предрасполагающим фактором, хотя и удобны в использовании;
  • не использовать спринцевания.

При оперативных вмешательствах на брюшной полости у молодых женщин по возможности стараются применять лапароскопию, раньше поднимать с постели, чтобы предотвратить образование спаек.

Внематочная беременность – опасная патология, которая может привести к летальному исходу. Каждая женщина должна знать проявления этого заболевания, чтобы своевременно обратиться к врачу. Если у вас задержка, и вы предполагаете, что беременны, обязательно посетите акушера-гинеколога, чтобы подтвердить имплантацию эмбриона в матке, провести необходимые обследования и встать на учет.

Почти 10% материнской смертности обусловлено именно развитием внематочной беременности. Диагностировать заболевание вовремя довольно сложно. Поэтому каждая женщина должна знать первые признаки внематочной беременности, чтобы обратиться к врачу.

Кто входит в группу риска?

  • Спаечный процесс в малом тазу, спайки вокруг фаллопиевых труб и внутри них. Чаще всего спайки являются последствием хирургического вмешательства в брюшной полости или осложнениями воспалений, инфекций.
  • Острый воспалительный процесс или инфекция половых органов во время оплодотворения также нарушают нормальное функционирование репродуктивной системы и приводят к внематочной.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах. Из школьного курса анатомии мы помним, что трубы устланы «ресничками», которые должны продвигать оплодотворенную яйцеклетку от яичника к матке. Эти реснички могут склеиваться или вовсе исчезать и не подлежат восстановлению, а при их отсутствии движение яйцеклетки сильно затрудняется. Кроме того, транспортировка по трубам нарушается также из-за спаек, сковывающих трубы, растяжений или повреждений самих труб.

Чем опасна внематочная беременность?

К счастью, современная медицина позволяет выявить это осложнение на ранних сроках, если сама женщина вовремя обратилась к врачу. В таком случае назначается плановая операция, чаще всего лапароскопия, которая позволяет удалить плодное яйцо с минимальным травматическим воздействием на организм.

Если срок совсем маленький, возможно даже сохранение трубы, хотя, чаще всего трубу удаляют вместе с плодным яйцом.

Внематочная беременность не подлежит сохранению, плодное яйцо, прикрепившееся в трубе или в брюшине растет, растягивая и повреждая соседние ткани, и в итоге вызывает внутреннее кровотечение. Бездействие в этом случае является чрезвычайно опасным, вплоть до летального исхода, поэтому, если вы подозреваете у себя внематочную, необходимо срочно обратиться к гинекологу и пройти ультразвуковое исследование.

Если же у вас уже начались острые боли, сопровождающие разрыв трубы (обычно это 6–10 неделя после оплодотворения), нужно немедленно вызывать скорую.

Каждая женщина должна знать, по каким признакам определяется внематочная беременность, чтобы не теряя времени обратиться за медицинской помощью.

  • Ноющая, режущая или схваткообразная боль с одной стороны живота. Если уже началось внутреннее кровотечение, боль будет отдавать в задний проход или задний свод матки.
  • Скудные, мажущие, но постоянные кровянистые выделения из влагалища. Они могут напоминать месячные, но будут не такими обильными, кроме того, обычно они не соответствуют срокам вашего цикла.
  • Общий шок организма выражается в головокружениях, падении давления, слабом или прерывистом пульсе, бледности и слабости.

Гетеротопическая беременность

Являясь довольно редким случаем (происходит примерно 1 раз на 30000), гетеротопическая беременность чаще наступает в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), когда в матку подсаживают сразу несколько оплодотворенных эмбрионов. Пока они не прикрепились, один из них может «спрятаться» в трубу, или даже в шейку матки и закрепиться там.

Однако маточная и внематочная беременность могут наступить одновременно и в природных условиях, без вмешательства репродуктивных технологий.

Многоплодная беременность особенно вероятна при стимуляции овуляции или других медикаментозных влияниях на работу репродуктивной системы. Также нужно учитывать генетический фактор, если в вашей семье известны случаи рождения близнецов, двойняшек и так далее.

Известны также случаи, когда яйцеклетки, прикрепившиеся внутри матки и вне ее, были оплодотворены в разных циклах. Например, возраст внематочного плодного яйца составляет 5–6 недель, а возраст эмбриона, имплантировавшегося маточно – 2 недели. Такое развитие событий вероятно, если у женщины короткий менструальный цикл с регулярной овуляцией.

Диагностика УЗИ

Диагностируется одновременно наличие маточной и внематочной беременностей на УЗИ. Если врач замечает кроме плодного яйца в полости матки утолщение в одной из маточных труб, он может высказать подозрение о гетеротопической беременности и попросить прийти на повторное исследование через неделю.

К счастью, часто это уплотнение или образование в трубе оказывается кистой желтого тела или другой незначительной патологией фаллопиевых труб. Но для точного определения нужно убедиться, что образование не увеличивается в размере и не является плодным яйцом.

Дополнительно назначается мониторинг уровня ХГЧ в крови. Хорионический гонадотропин человека — это гормон, вырабатывающийся при беременности. Его концентрация наблюдается в динамике, для чего нужно сдать кровь несколько раз с интервалом в 3–7 дней. Если эмбрион развивается нормально, уровень ХГЧ будет значительно увеличиваться с каждым разом, а в случае внематочной показатели будут падать или держаться на прежнем уровне.

Маточная и внематочная беременность вместе — приговор?

При своевременном выявлении эмбриона, расположенного за пределами матки, врачи сделают все возможное, чтобы удалить его, не повредив маточную беременность.

Хирургического вмешательства по поводу удаления внематочной избежать не удастся, как мы уже говорили выше: это состояние опасно для жизни матери. Но если сроки обеих беременностей маленькие, то с помощью лапароскопии можно удалить эмбрион из трубы, не причинив вреда при этом второму плоду.

Конечно, каждый конкретный случай требует индивидуального подхода и консультации лучших специалистов. При обследовании, врачи учитывают возраст эмбрионов, риск повреждения маточной беременности во время операции, риск влияния наркоза на эмбрион, закрепившийся в матке, а также другие важные факторы.

Тем не менее стоит знать, что шанс на сохранение долгожданного ребенка есть даже в такой сложной ситуации. Задача будущей мамы — внимательно следить за своим здоровьем во время планирования, прислушиваться к своему телу, знать симптомы, которые должны ее насторожить.

В случае одновременной маточной и внематочной беременности, самое ценное — это время.

Обратившись к врачу при первых же подозрениях, вы минимизируете риск удаления обоих эмбрионов и дальнейшие негативные последствия для вашего здоровья.

Внематочная беременность не подлежит сохранению, плодное яйцо, прикрепившееся в трубе или в брюшине растет, растягивая и повреждая соседние ткани, и в итоге вызывает внутреннее кровотечение. Бездействие в этом случае является чрезвычайно опасным, вплоть до летального исхода, поэтому, если вы подозреваете у себя внематочную, необходимо срочно обратиться к гинекологу и пройти ультразвуковое исследование.

Если вовремя не обратиться за помощью, беременность может закончиться смертью.

Что такое внематочная беременность и чем она опасна

Обычная беременность протекает так. Сперматозоид проникает в яйцеклетку, вышедшую в период овуляции в маточную трубу. Последняя начинает сокращаться, выталкивая оплодотворённую яйцеклетку в матку. Там яйцеклетка прикрепляется к маточной стенке и начинает превращение в активно растущий эмбрион.

При внематочной Ectopic Pregnancy Symptoms and When to Call 911 беременности, как понятно из названия, яйцеклетка в матку не попадает. Чаще всего она задерживается в маточной трубе — слишком извилистой, узкой или слабой, чтобы протолкнуть плодное яйцо куда необходимо. Но бывают случаи, когда яйцеклетка имплантируется в шейку матки, яичник или другое место в брюшной полости.

Ничем хорошим внематочная беременность не заканчивается. Растущий эмбрион рано или поздно разрывает стенки органа, к которому он прикрепился. Результат — массивное внутреннее кровотечение, инфекция в брюшной полости и перитонит (впрочем, до него уже можно и не дожить).

По данным Ectopic Pregnancy: Symptoms, Causes, Risks And Treatment Американской ассоциации беременности, каждая пятидесятая беременность является внематочной.

При каких признаках внематочной беременности надо идти к врачу

Сначала внематочная беременность по ощущениям почти не отличается от обычной. Задержка месячных, дискомфорт в нижней части живота, болезненность в груди, две полоски на домашнем тесте — кажется, будто всё в норме.

Нарушения могут проявить себя в любой период между пятой и четырнадцатой неделями беременности. Но чаще всего это происходит примерно через две недели Ectopic Pregnancy после задержки. Именно в этот период появляются настораживающие признаки:

  • Колющие боли и спазмы внизу живота.
  • Сопровождающие болезненность тошнота и рвота.
  • Постоянные головокружения, слабость.
  • Боль в прямой кишке или отдающая в плечо и шею.
  • Выделения, схожие с менструальными.

При любом из этих симптомов важно как можно быстрее проконсультироваться с гинекологом.

Когда надо звонить в скорую

Не выжидайте и обращайтесь за экстренной медицинской помощью, если:

  • Вы испытываете острую боль, которая длится больше нескольких минут.
  • У вас открылось кровотечение.
  • Острая боль в прямой кишке сопровождается чувством, что вам нестерпимо хочется в туалет.
  • Сильно и долго (больше нескольких минут) болит плечо. Иногда кровь, хлынувшая в брюшную полость после разрыва маточной трубы, скапливается у диафрагмы и раздражает нервы, связанные с плечом.
  • У вас сильнейшее головокружение — до такой степени, что, кажется, вы вот-вот потеряете сознание.

Почему при подозрении на беременность надо идти к врачу

Определить внематочную беременность в домашних условиях нельзя. По крайней мере, до тех пор, пока она не даст о себе знать очевидными опасными симптомами.

Вывод: увидев две полоски на тесте, не тяните с визитом к гинекологу. Медик уже на начальном этапе выяснит, всё ли в порядке. Для этого он:

  • Проведёт осмотр органов таза. Это нужно, чтобы выяснить, нет ли необычной чувствительности или болезненных образований в брюшной полости.
  • Сделает УЗИ, чтобы определить место, куда прикрепилось плодное яйцо. На ранних сроках (до 5–6 недель) исследования делают внутривлагалищным датчиком — он даёт более точный результат. Однако бывают случаи, когда место имплантации определить не получается. Тогда врач назначит вам дополнительное УЗИ на сроке 8–9 недель.
  • Предложит вам сдать анализы крови или мочи на определение уровня гормона ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). В начале внематочной беременности количество этого гормона значительно меньше, чем при обычной, и анализы это покажут.

Вторая полоска на тесте при внематочной беременности нередко выглядит совсем бледной. Это связано с низким уровнем ХГЧ.

Как лечить внематочную беременность

Вариантов нет — беременность придётся прервать. А вот каким способом, зависит от сроков.

Медикаментозное лечение

Используется в том случае, если аномальное прикрепление яйцеклетки удалось обнаружить на ранней стадии. Специалист сделает инъекцию метотрексата (Trexall), который останавливает рост плаценты и заставляет организм самостоятельно избавиться от беременности.

Учтите: может потребоваться несколько процедур, поэтому важно находиться на связи с врачом и выполнять его рекомендации.

Лапароскопия

Это маленькая операция, во время которой хирург извлечёт плодное яйцо. Скорее всего, маточная труба не будет травмирована.

Хирургия

Это экстренный вариант. Если маточная труба была разорвана, хирург удалит её частично или полностью, чтобы спасти жизнь женщине.

Можно ли забеременеть после внематочной беременности

Это зависит от того, что именно вызвало нарушение. Вот распространённые причины внематочной беременности:

  • Инфекции в маточной трубе. Из-за воспаления труба не может продвинуть плодное яйцо в матку.
  • Эндометриоз.
  • Рубцы и спайки. Как правило, это последствия ранее перенесённых операций (тех же абортов) или инфекций. Они тоже мешают движению оплодотворённой яйцеклетки.
  • Личные особенности. У некоторых женщин маточная труба бывает слишком узкой или извилистой.

Какова причина в вашем случае и что с ней делать, лучше всего обсудить с гинекологом. Специалист вчитается в вашу медицинскую карту, проведёт дополнительные исследования и составит план реабилитации, который поможет вам однажды зачать и выносить здорового малыша.

По данным Ectopic Pregnancy: Symptoms, Causes, Risks And Treatment Американской ассоциации беременности, каждая пятидесятая беременность является внематочной.

Внематочная беременность — развитие плодного яйца вне полости матки (на пути следования от яичника к матке). Внематочная, или эктопическая (от греч. ektopos — «неуместный», «не на своем месте»), беременность. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки: в маточной трубе, шейке матки, яичнике, интерстициальном отделе маточной трубы, брюшной полости (органах брюшной полости). Иногда случается, что ранний эмбрион вместо того, чтобы имплантироваться в матке, имплантируется где-то в другом месте. По мере развития эмбрион или плод могут повредить окружающие ткани, что станет причиной кровотечения. В некоторых случаях эмбрион может прекратить свое развитие и абсорбироваться в теле матери. Примерно одна из 200 беременностей является внематочной и может угрожать здоровью и жизни женщины. В большинстве случаев необходимо прервать такую беременность как можно скорее для спасения жизни женщины. Что делать при этом недуге смотрите тут.

Внематочная беременность — патологическая локализация плодного яйца, поэтому при ее развитии формируется интенсивное кровоснабжение в месте имплантации. Поскольку беременность прогрессирует, создается риск разрыва органа. Только матка в процессе роста плода предназначена для растяжения и оптимального обеспечения жизнедеятельности плода.

Симптомы, свойственные нормальной беременности, могут и не проявляться в случае внематочной беременности. Если женщина почувствовала, что беременна, но при этом у нее возникли боли в нижней части живота, боли, исходящие от верхнего участка грудной клетки, вагинальное кровотечение или необычные боли в животе, она должна немедленно обратиться к врачу. Даже если у нее не проявилось никаких признаков беременности, но она испытывает одно из вышеописанных ощущений, то ей также надо немедленно обратиться к врачу.

Относительно недавно (25—30 лет назад) диагностика внематочной беременности представляла большие трудности для акушера-гинеколога. Поэтому данное заболевание во всем мире нередко приводило к смертельному исходу.

В связи с развитием и внедрением в практику новых технологий — методы определения β -субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), ультразвуковое исследование с высокочастотными влагалищными датчиками, а также эндоскопических (лапароскопия) методов — внематочную беременность в настоящее время в большинстве случаев своевременно диагностируют.

Однако, несмотря на имеющиеся в современной гинекологии достижения, способствующие улучшению диагностики и своевременному оперативному лечению, внематочная беременность представляет собой тяжелую патологию.

Внематочная беременность — результат множественных нарушений у женщины, в результате чего плодное яйцо внедряется и развивается вне полости матки. В конечном итоге это заканчивается гибелью плода. Без своевременно установленного диагноза и адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность для жизни женщины: массивному кровотечению, или смерти пациентки.

В США и других странах внематочная беременность является одной из ведущих причин смерти, связанной с беременностью в течение I триместра, составляя 9 % всех смертных случаев.

Внематочная беременность впервые описана в XI в. и до середины XVIII в. являлась заболеванием обычно со смертельным исходом. В начале XIX в. выживаемость при внематочной беременности была очень низкой: согласно описанию, выживали только 5 из 30 оперированных больных. Следует отметить, что выживаемость больных без операции составляла 1:3.

В начале XX в. развитие медицины (внедрение в практику анестезии, антибиотиков и переливания крови) снизило материнскую смертность. Так, в первой половине XX в. происходило 200—400 смертных случаев от внематочной беременности на 10 000 больных.

В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаях на 100 беременностей. Увеличению частоты внематочной беременности способствуют:

• широкое распространение воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передаваемых половым путем; • увеличение числа женщин, использующих ВМК; • использование вспомогательных репродуктивных технологий: стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и др.; • перенесенные ранее (при лечении бесплодия) пластические операции на трубах.

В России частота смерти женщин в I триместре беременности от внематочной беременности составляет 0,4 %, что примерно в 3 раза выше, чем в США (однако следует учитывать различное соотношение родов и абортов в этих странах).

По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы, за 1999—2005 гг. частота внематочной беременности в городе составила 3,84 % от числа родов.

МКБ-10 выделяет следующие формы внематочной беременности:

000 Внематочная (эктопическая) беременность. 000.0. Абдоминальная (брюшная) беременность. 000. 1. Трубная беременность. 000.2. Яичниковая беременность. 000.8. Другие формы внематочной беременности. 000.9. Внематочная беременность неуточненная.

Клиническая классификация эктопической беременности основана на локализации (имплантации) бластоцисты.

Наиболее часто (97,7 %) из всех внематочных беременностей встречается трубная беременность. При этом плодное яйцо может располагаться в ампулярном, истмическом, фимбриальном и интерстициальном отделах маточной трубы.

Частота различных локализаций плодного яйца при трубной беременности (по данным США и России) представлена в табл.

Таблица. Частота различных локализаций плодного яйца при трубной беременности (по данным США и России)

Локализация плодного яйца

К редким формам внематочной беременности относят: яичниковую, шеечную, брюшную, межсвязочную, а также беременность, развивающуюся в рудиментарном роге матки. В табл. приведена частота редких форм эктопической беременности.

Таблица. Частота редких форм эктопической беременности

Крайне редко (1:30000) наблюдается сочетание маточной и внематочной беременности (гетеротопическая беременность), когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной беременностью. В последние годы, в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия (стимуляция овуляции), частота гетеротопической беременности увеличилась до 1:100 беременностей.

Некоторые исследователи предлагают выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо одновременно располагается в соседних отделах трубы или в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др.

Причины

Существует множество факторов, увеличивающих относительный риск возникновения внематочной беременности.

Логичное объяснение повышенной частоты эктопической беременности — перенесенная или персистирующая инфекция органов малого таза.

Частой причиной эктопической беременности является хламидийная инфекция у пациенток. У этих больных имеются различные клинические проявления заболевания — от бессимптомного цервицита до сальпингоофорита и формирования воспалительных тубоовариальных образований. Более половины инфицированных женщин не отмечают каких-либо патологических выделений из половых путей и других клинических проявлений болезни, считая себя практически здоровыми.

Перенесенный в анамнезе острый сальпингит в 4—6 раз повышает риск эктопической беременности. У 70 % женщин острый сальпингит переходит в хронический. Постепенно нарастают склеротические и дистрофические изменения во всех слоях маточных труб, степень выраженности которых зависит от длительности процесса. Это приводит к анатомическим (непроходимость) и функциональным (сократительная и секреторная функция) нарушениям маточных труб.

Установлена прямая связь частоты внематочной беременности с частотой эпизодов обострения воспалительных заболеваний половых органов женщины: 13, 35 и 75 % соответственно после 1, 2 или 3 эпизодов.

Среди причин внематочной беременности выделяют локальный, длительный спазм маточной трубы как следствие вегетативно-сосудистых нарушений, стрессовых ситуаций и нейроэндокринных нарушений.

После перенесенной эктопической беременности риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7— 13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической беременностью имеют шанс в последующем в 50—80 % случаев иметь маточную беременность, а в 10—25% — повторную внематочную.

Факторы риска развития внематочной беременности:

• Воспалительные заболевания маточных труб. • Использование ВМК. • Бесплодие в анамнезе (применение индукторов овуляции). • Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах. • Опухоли и опухолевидные образования матки и придатков. • Эндометриоз. • Генитальный инфантилизм. • Вегетативно-сосудистые и нейроэндокринные нарушения. • Повышенная активность трофобласта. • Стресс (психическая травма).

Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки.

Среди этиологических факторов внематочной беременности можно выделить следующие:

Воспалительные заболевания внутренних половых органов,которыеприводяткнарушению проходимости, повреждению нервно-мышечного аппарата маточной трубы и нейроэндокринным нарушениям. При воспалении эндосальпинкса возникают отек, изъязвления эпителия, формируется непроходимость.

Воспаление матки и придатков приводит к нарушению физиологической секреции, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность яйцеклетки.

В последние годы среди факторов риска возникновения внематочной беременности особое внимание уделяют инфекции, передающейся половым путем.

Это в первую очередь касается хламидийного сальпингита, который встречается у 50—60 % пациенток с внематочной беременностью. Протекает воспаление длительно и сопровождается выраженными анатомическими изменениями.

Не менее важным фактором риска внематочной беременности являются перенесенные аборты (44 % женщин). Высокая частота абортов приводит к росту возникновения воспалительных заболеваний матки и труб, образованию в них спаек, сужений просвета, что способствует не только нарушению проходимости маточных труб, но и нарушает их перистальтику.

Внутриматочные контрацептивы. Наличие в матке различных ВМК (инертных, содержащих медь или выделяющих прогестерон) традиционно считается фактором риска возникновения эктопической беременности. При этом риск внематочной имплантации плодного яйца повышается в 3—7 раз. Исследователи полагают, что на фоне ВМК, содержащих прогестерон, частота эктопической беременности наиболее высокая. Современные ВМК с медью не увеличивают риск эктопической беременности.

Фактическая частота эктопических беременностей у пациенток, использующих в качестве контрацепции ВМК, составляет 3—4 %. Имеются данные, что при продолжительном использовании ВМК (более 5 лет) степень риска наступления внематочной беременности возрастает в 4—5 раз.

Следует подчеркнуть, что большинство авторов полагают, что к внематочной беременности приводит не само наличие ВМК, а те воспалительные изменения, которые сопровождают его присутствие в матке.

Индукция овуляции с помощью клостилбегита или гонадотропных гормонов увеличивает риск внематочной беременности в 4 раза (до 10 %) на фоне частого многоплодия и высоких уровней стероидных гормонов яичников.

Анализ 3000 беременностей, наступивших после ЭКО, показал, что частота эктопической беременности была более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции до 4—7 %. При этом до 1 % беременностей может закончиться гетеротопической беременностью по сравнению с частотой 1:30 000 беременностей в обычных условиях. Поэтому при наступлении беременности после использования различных методик стимуляции овуляции следует проводить контроль с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах также являются фактором риска развития внематочной беременности. Реконструктивно-пластические операций нередко сопровождаются нарушением анатомии. Этим объясняется очень высокая (до 25 %) частота внематочной беременности после проведения подобных операций.

Операциями, сопровождающимися высоким риском возникновения трубной беременности, являются сальпингостомия, неосальпингостомия, фимбриопластика, овариосальпинголизис и наложение анастомоза трубы.

После предшествующего лигирования труб с целью стерилизации также увеличивается риск развития эктопических беременностей (до 35—50 %).

Наличие опухолей или опухолевидных образований матки и придатков приводит к изменению топографических взаимоотношений органов малого таза, что ведет к нарушению транспортной функции труб и возможности имплантации в эктопических местах.

Известно, что эндометриоз часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков. При эндометриозе выявляются нарушения транспортной функции маточных труб, что связано с изменением взаимосвязей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. Реже эндометриоз приводит к возникновению механических повреждений труб, сужению их просвета вследствие сдавления гетеротопиями или заращению.

При генитальном инфантилизме у пациентки имеет место наличие длинных, извитых, функционально неполноценных маточных труб. Эти факторы в сочетании с нарушением секреции гормонов могут приводить к возникновению внематочной беременности.

Курение является фактором риска развития внематочной беременности. Проведенные исследования показали, что у курящих пациенток риск возникновения эктопической беременности в 1,5—3,5 раза выше, чем у некурящих женщин. Механизм воздействия никотина заключается в отсроченной овуляции, изменении сократительной активности труб и матки, а также нарушении иммунитета.

Предполагается, что у части пациенток имеет место повышенная активность трофобласта, что изменяет нидационные свойства яйцеклетки, которые проявляются раньше времени не в полости матке, а в маточной трубе.

Ряд авторов указывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе внематочной беременности. В частности, имеются данные, что внематочная беременность может быть обусловлена перенесенным стрессом или психической травмой, которые приводят к нарушениям сократительной функции труб. При этом возникают антиперистальтические сокращения трубы, а плодное яйцо задерживается и имплантируется в одном из отделов маточной трубы.

В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности у рожавших женщин в позднем репродуктивном возрасте. Риск возникновения эктопической беременности у этих пациенток в 3-4 раза выше, по сравнению с пациентками в возрасте до 24 лет. Это может быть обусловлено снижением перистальтики маточных труб и функциональной активности яичников в сочетании с нейровегетативными нарушениями.

Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, что обусловливает ее имплантацию вне полости матки.

Эстрогены регулируют перистальтику и кровообращение в маточных трубах, пролиферацию и секрецию клеток эпителия, а также движения ресничек.

Цитотрофобласт при внематочной беременности сохраняет свои свойства: способность к пролиферации и дифференцировке. Более того, пролиферативная активность эктопического трофобласта даже выше, чем при маточной нидации, что обусловливает его разрушительное действие на стенку трубы. Труба не приспособлена к прогрессированию беременности из-за тонкого мышечного слоя. Довольно точным представляется известное выражение: «плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу».

Инвазия цитотрофобласта сопровождается преодолением базальных мембран и экстрацелюллярного матрикса вокруг плодного яйца благодаря матриксным металлопротеиназам, а также интегринам, Е-кадгеринам, активатору плазминогена — урокиназы.

Децидуальная реакция эндометрия в норме играет важную роль в осуществлении питания эмбриона, ограничении инвазии цитотрофобласта, препятствования иммунного отторжения. В стенке же маточной трубы отсутствует адекватная децидуальная реакция, что и является одной из причин раннего прерывания внематочной беременности.

При трубной беременности инвазивный рост хориального эпителия с деструкцией стенки трубы, приводит к ее разрыву. При ампулярной внематочной беременности рост плодного яйца в просвет и разрыв трубы возникает реже.

При истмической внематочной беременности плодное яйцо обычно врастает в стенку трубы, что приводит к ее разрыву, так как просвет ее узкий, а эндосальпинкс тонкий.

Симптомы

Известно, клиническая картина внематочной беременности такова, что подозрение возникает более чем в 6 раз чаще, чем это имеет место в действительности.

Ретроспективный анализ случаев внематочной беременности показывает, что у 90 % больных с гистологически подтвержденной этой патологией имелись следующие симптомы:

• 92 % — задержка менструации; • 84 % — боли внизу живота разной интенсивности, иррадиирущие в прямую кишку или под лопатку; • 63 % — скудные кровянистые выделения из половых путей; • 57 % — опухолевидное образование тестоватой консистенции в области придатков; • 47 % — увеличение размеров матки при гинекологическом осмотре; • 42 % — пастозность заднего свода; • 28 % — болезненность при попытке смещения матки.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного, детального изучения анамнестических данных и клинической симптоматики при подозрении на внематочную беременность.

Эктопическая беременность проходит два этапа:

1-й этап — прогрессирование беременности, с сохранением целости эктопического органа; 2-й этап — ее прерывание (разрыв трубы или трубный аборт).

Хорошо известна классическая клиническая триада внематочной беременности, которая отмечается не более чем у половины больных, — болевой симптом, задержка менструации и кровянистые выделения (или кровотечение) из половых путей.

Пациентки с внематочной беременностью могут иметь и ряд других симптомов, общих для малых сроков нормальной маточной беременности, включая тошноту, увеличение молочных желез, усталость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча и недавно появившуюся диспареунию.

У пациенток с подобными симптомами, при увеличении размеров матки, придатков и/или их болезненности, клиницист должен подозревать возможность наличия эктопической беременности и поэтому должен проводить дополнительное обследование.

Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирования или прерывания беременности. В последнем случае — от характера прерывания: по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Прогрессирующая трубная беременность

Наиболее важной задачей является диагностика прогрессирующей внематочной беременности. Используя современные диагностические методы, в большинстве случаев данное заболевание может быть диагностировано на этом этапе. Это позволяет не допустить разрыва маточной трубы и связанной с ней острой кровопотери, провести органосохраняющее лечение для сохранения репродуктивной функции.

Пациенток с подозрением на внематочную беременность следует срочно госпитализировать в гинекологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

У больных с ненарушенной прогрессирующей трубной беременностью обычно отсутствуют клинические симптомы, характерные для внематочной беременности. У этих пациенток обычно имеют место изменения, связанные с гормональными нарушениями, характерными для беременности. Появляется тошнота, рвота, слабость, раздражительность, изменяются вкусовые пристрастия и обонятельные ощущения. Пациентки отмечают задержку менструации, нагрубание молочных желез, из которых при надавливании выделяется молозиво. Имеется некоторое размягчение матки и увеличение ее размеров, положительные тесты на гормоны трофобласта.

При ненарушенной трубной беременности могут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушение менструальной функции (задержка очередной менструации от нескольких дней до 10—12 недель); • необычный характер последней менструации; • незначительные тянущие боли внизу живота без четкой локализации; • уровень ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности этого срока.

При влагалищном исследовании отмечаются:

• размягчение матки и ее перешейка; • слабо выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; • отсутствие ранних признаков маточной беременности: симптомы Пискачека, Гентера; • форма матки остается грушевидной; • размеры матки отстают от предполагаемого срока беременности; • в области придатков определяется ограниченно подвижное, образование овоидной или ретортообразной формы, эластической консистенции.

Следует отметить, что при малом сроке беременности размеры маточной трубы увеличены минимально и не могут быть выявлены при влагалищном исследовании.

Трубная беременность обычно развивается до срока 3,5— 4,5 недель без значительных повреждений стенки маточной трубы. Срок трубной беременности, при котором наступает ее прерывание, зависит от отдела трубы, в котором оно локализуется. Так, при ампулярной локализации этот срок составляет 3,5-4 недели, а при истмической — 4—5,5 недель. Значительно реже плодное яйцо может развиваться до 7—8-недельного срока, а при интерстициальной локализации — до 12 недель и более.

Первый симптом прогрессирующей эктопической беременности — задержка или «необычный» характер очередной менструации (несвоевременное начало; менее продолжительная; более скудная и т. д.).

В ряде случаев у пациенток отмечаются небольшие тянущие боли внизу живота, обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом.

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта

В связи преобладающей (до 70%) локализацией плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы, большинство трубных беременностей заканчивается трубным абортом. Происходящая при этом отслойка хориона сопровождается кровотечением в просвет маточной трубы и завершается выходом плодного яйца в брюшную полость, где может имплантироваться на различных органах с развитием брюшной беременности.

При незначительном кровотечении возникают затруднения в диагностике. Исход заболевания зависит от срока беременности. На ранних сроках наступает гибель эмбриона, кровотечение прекращается, может произойти рассасывание плодного яйца. В ряде случаев самостоятельно кровотечение не прекращается, при этом клиническая картина заболевания зависит от кровопотери и выраженности анемии у пациентки.

Собирая анамнез необходимо выявлять возможные факторы риска внематочной беременности: перенесенные воспалительные заболевания матки и ее придатков; оперативные вмешательства на матке и придатках, применение современных репродуктивных технологий, использование ВМК и др.

Клиническая картина характеризуется наличием у пациентки признаков беременности и ее прерывания. Симптоматика «стертая», течение заболевания обычно медленное — от нескольких дней до 2—3 месяцев. При трубном аборте, как правило, наблюдаются задержка менструации и схваткообразные боли внизу живота. Приступы боли чаще односторонние, периодически повторяются.

У каждой второй больной имеют скудные темно-кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Для трубного аборта нехарактерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. У этих пациенток часто отмечают лабильность показателей артериального давления и пульса при изменении положения тела.

Нарушения менструальной функции предшествуют возникновению болевого приступа. Возникновение боли у пациенток с внематочной беременностью практически всегда свидетельствует о нарушении целости плодного яйца. Причинами боли при трубном аборте являются: разрыв капсулы плодовместилища с кровоизлиянием, перерастяжение серозной оболочки трубы, а также раздражение брюшины попавшими на нее элементами плодного яйца и кровью.

Клиническая картина при трубном аборте зависит от выраженности кровотечения в брюшную полость и их рецидивов. Внезапное приступообразное (схваткообразное) начало боли может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Характерна иррадиация боли в задний проход, поясницу, нижние конечности. Реже боль иррадиирует в плечо, лопатку или ключицу.

Через несколько часов после болевого приступа у большинства пациенток отмечается кровотечение из половых путей или скудные темные, иногда коричневые (в виде «кофейной гущи») кровянистые выделения.

В связи с выраженным полиморфизмом имеются определенные трудности дифференциальной диагностики заболевания.

Разрыв маточной трубы

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы с повреждением кровеносных сосудов и внутрибрюшным кровотечением. Разрыв трубы происходит при истмической локализации плодного яйца.

Разрыв маточной трубы может произойти и при локализации плодного яйца в интерстициальном ее отделе. При этом возникает сильнейшее кровотечение — фактически, как при разрыве матки. У пациентки развивается геморрагический шок, который является основной причиной материнской смертности при внематочной беременности.

У больных с внематочной беременностью, осложнившейся разрывом трубы, как правило, имеет место яркая клиническая картина. На фоне полного благополучия внезапно возникает острая боль в виде приступа. В некоторых случаях, перед болевым приступом пациентки отмечают незначительные тянущие схваткообразные боли внизу живота.

Боль локализуется внизу живота, обычно на стороне пораженной трубы, с иррадиацией в прямую кишку, ключицу, подреберье. Следует отметить, что болевой приступ и обморочное состояние у пациентки могут повторяться. При наличии профузного внутрибрюшного кровотечения имеется характерная клиническая картина, а диагностика этого состояния обычно не представляет трудности. Если в брюшной полости скапливается значительное количество крови, то у больной появляются тенезмы и жидкий стул, а также отмечается френикус симптом (раздражение диафрагмального нерва кровью).

Во время болевого приступа происходит резкое ухудшение общего состояния пациентки. Имеет место тошнота, рвота, слабость, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

При осмотре больной обращают внимание на апатию, заторможенность, бледность кожи и слизистых, цианоз губ, холодный пот и одышку. Степень нарушения гемодинамики находится в зависимости от объема кровопотери.

О наличии острой анемии, которая имеет место у каждой десятой больной с разрывом трубы, свидетельствуют появление шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (геморрагический шок). При пальпации живота определяется резкая болезненность в нижних отделах. Живот напряжен, умеренно вздут, имеют место симптомы раздражения брюшины, локальная болезненность. При наличии в брюшной полости более 800 мл крови и продолжающемся внутреннем кровотечении в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука.

При влагалищном исследовании выявляются цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки, отсутствует наружное кровотечение, несмотря на признаки имеющейся острой анемии. Матка мягкой консистенции, размеры ее увеличены, имеется симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при смещении шейки матки клону — «крик Дугласа». Отмечаются сглаженность бокового свода на стороне поражения, тестоватая консистенция придатков матки, там же — пульсация сосудов.

При влагалищном исследовании часто не удается получить информацию о состоянии половых органов из-за выраженной болезненности наличия гемоперитонеума.

При наличии клиники шока — приступ боли, потеря сознания на фоне острой кровопотери — нет необходимости производить дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза, т. к. показана экстренная операция.

Следует подчеркнуть, что основной причиной материнской смертности при внематочной беременности является разрыв трубы, сопровождающийся массивной кровопотерей, геморрагическим шоком.

Редкие формы внематочной беременности

Общая частота редко встречающихся форм эктопической беременности очень мала (2,3 %) по сравнению с трубной беременностью (97,7 %). Однако необходимо знать о данной патологии, т. к. в практической деятельности любой специалист может столкнуться с этими формами внематочной беременности.

Яичниковая беременность. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулировавшего фолликула, и овариальную (эпиоофоральная), при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Причины возникновения подобной локализации плодного яйца не выявлены. Имеются данные о том, что у пациенток, применяющих в качестве метода контрацепции ВМС, эта патология встречается чаше, чем в обшей популяции. Для уточнения диагноза (после операции) проводят осмотр труб и, особенно, фимбриальных отделов, а также гистологическое исследование резецированной ткани яичника с имеющимися элементами плодного яйца.

Брюшная беременность. В зависимости от первичной имплантации бластоцисты выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или паренхиматозных органах (например, печеночная беременность).

Вторичная брюшная беременность может формироваться как исход трубного аборта с вторичной имплантацией плодного яйца на органах брюшной полости. Чаще плодное яйцо опускается в позадиматочное пространство. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО.

Следует особо отметить необходимость ранней диагностики данной формы внематочной беременности. Кроме общих критериев, характерных для внематочной беременности, диагностическое значение имеют данные эхографа. Необходимо идентифицировать шейку и, далее, тело «пустой» матки, при этом плодное яйцо с живым эмбрионом визуализируется позади или сбоку от матки. При более поздних сроках беременности определяется необычное местоположение плаценты. Характерным для данной локализации внематочной беременности является отсутствие стенки матки, которая при обычной беременности окружает находящийся в амниотической жидкости плод.

Качественно произведенное ультразвуковое исследование позволяет практически во всех случаях установить правильный диагноз.

Производится оперативное лечение, объем которого зависит от срока беременности — при малых сроках плодное яйцо удаляется без особых трудностей. В случае прорастания ворсин плаценты в брыжейку кишечника, паренхиматозные органы объем операции увеличивается. Нередко приходится прибегать к помощи общего хирурга, например для наложения кишечного анастомоза.

Особый вид патологии представляет шеечная или перешеечно-шеечная беременность. Многие исследователи полагают, что эту патологию следует рассматривать обособлено, т. к. частично плодное яйцо все же находится в полости матки.

При шеечной беременности плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии цервикального канала. Среди причин, приводящих к развитию данной патологии, следует назвать травматические повреждения шейки матки, частые выскабливания матки, осложненные роды, истмико-цервикальную недостаточность, наличие аденомиоза или субмукозной миомы матки др. В связи с отсутствием в эпителии функционально активного слоя, ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечный слой шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и массивному кровотечению.

Диагностика шеечной беременности не простая. Кроме общих симптомов, встречающихся при внематочной беременности, следует обратить внимание на увеличение размеров шейки матки. Наружный зев ее обычно приоткрыт и расположен асимметрично. Характерно наличие увеличенной в размерах, «бочкообразной» формы шейки матки. Некоторые авторы сравнивают форму матки у пациенток с шеечной беременностью с формой «песочных часов». В цервикальном канале при УЗИ визуализируется плодное яйцо. Для данной патологии характерно внезапное возникновение профузного кровотечения из шейки матки, что требует проведения экстренной экстирпации матки.

Имеются данные о возможности медикаментозной терапии пациенток при ненарушенной шеечной локализацией внематочной беременности с применением метотрексата. В последние годы появились сообщения о применении при лечении шеечной беременности метода эмболизации артерий. Безусловно, каждый из указанных методов лечения может использоваться только при наличии условий с учетом показаний и противопоказаний.

К редким формам внематочной беременности относится локализация плодного яйца в зачаточном (рудиментарном, добавочном) роге матки. Имплантация плодного яйца в добавочном роге матки в конечном итоге заканчивается грозным осложнением беременности — разрывом матки, а материнская смертность при этом достигает 5 %. Диагностика данной локализации внематочной беременности трудна.

Дифференциальную диагностику следует проводить с интерстициальной локализацией трубной беременности, а также с маточной беременностью, субсерозной миомой матки, имеющей вторичные изменения, опухолями яичников.

Хирургическое лечение, заключается в иссечении добавочного рога с плодным яйцом и маточной трубы.

Крайне редко встречается межевязочная (интралигаментарная) внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону мезосальпинкса. Иногда беременная труба может замуровываться межевязочно. Диагностика межевязочной локализации плодного яйца трудна и практически возможна только во время оперативного лечения.

Во время операции производят разрез брюшины, вскрывают межевязочное пространство и удаляют плодное яйцо. При выраженных анатомических изменениях маточной трубы показана сальпингэктомия на стороне эктопической беременности.

После сбора и анализа анамнестических данных пациентке следует произвести УЗИ. При наличии наполненного мочевого пузыря вначале производят обследование трансабдоминальным доступом, а затем, после опорожнения пузыря — трансвагинальным.

При выявлении УЗ-признаков, позволяющих предположить наличие внематочной беременности, показано определение в крови уровня β-субъединицы ХГЧ.

При наличии УЗ-признаков нарушенной маточной беременности пациентке следует произвести выскабливание матки под контролем гистероскопии с морфологическим исследованием соскоба.

Если после проведенных исследований остается подозрение на наличие внематочной беременности — показано проведение лапароскопии, которая позволяет уточнить диагноз и провести оперативное лечение.

Методы исследования

Характерными жалобами больных с эктопической беременностью являются задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей. Особенности характера боли, ее иррадиация зависят от срока беременности, локализации плодного яйца, а также этапа внематочной беременности (прогрессирование, трубный аборт или разрыв трубы). В ряде случаев пациентки отмечают схваткообразные боли внизу живота различной интенсивности, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, ключицу, межлопаточную область.

При массивной кровопотере (разрыв трубы) отмечается резкое ухудшение состояние, слабость, головокружение, выступает холодный пот, возможна потеря сознания (геморрагический шок).

При осмотре больной обращает на себя внимание заторможенность, вялость и апатия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Изменение показателей гемодинамики находится в зависимости от длительности и выраженности кровотечения и объема кровопотери.

При пальпации живот обычно мягкий, не вздут, могут наблюдаться слабовыраженные симптомы раздражения брюшины в основном на стороне трубной беременности. Обращает на себя внимание наличие болей при перкуссии живота, которая обычно появляется до перитонеальных симптомов.

Гинекологическое исследование

При влагалищном исследовании отмечают наличие цианоза слизистых влагалища и шейки матки. В зависимости от срока беременности имеет место увеличение размеров матки с характерным отставанием от возможного срока. При разрыве трубы обычно отсутствует наружное кровотечение на фоне клинической картина острой анемии. Из-за выраженной болезненности, а также возможности усиления внутреннего кровотечения проведение манипуляций при влагалищном исследовании должно быть максимально щадящим. Сбоку или сзади от матки удается пальпировать наличие болезненного, ограниченно подвижного опухолевидного образования вытянутой формы. При выраженном гемоперитонеуме имеют место симптомы «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода и движения за шейку матки. В подобных случаях пациентка срочно должна быть доставлена в операционную для проведения реанимационных мероприятий и оперативного лечения.

При удовлетворительном состоянии больной и наличии подозрение на наличие внематочной беременности проводят дополнительные исследования.

Лабораторные и инструментальные исследования

Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеют дополнительные методы исследования: УЗИ, определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови, а также лапароскопия.

Ультразвуковое исследование является одним из важнейших методов, применяемых для диагностики внематочной беременности. Этот метод используется, чтобы выявить наличие у пациентки маточной или внематочной беременности. Визуализация плодного яйца, находящегося в полости матки, часто позволяет убедиться в отсутствии у пациентки эктопической беременности. Исключение составляют случаи гетеротопической беременности, встречающиеся в общей популяции довольно редко (1:30 000). Однако УЗИ придатков матки следует производить, несмотря на выявление у пациентки маточной беременности. Это особенно важно для больных, которым производилась стимуляция функции яичников с целью терапии бесплодия, т. к. риск гетеротопической беременности возрастает многократно.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую способность. Прогрессирующая маточная беременность может быть диагностирована уже с 1,5-3 недельного срока, при этом диаметр плодного яйца составляет 4 мм. Сердечная деятельность эмбриона определяется после 3,5-недельного срока беременности. Трансвагинальная методика УЗИ позволяет визуализировать плодное яйцо примерно на 1 неделю раньше, чем при трансабдоминальной методике.

Термин «гестационный мешок» (gestational sac) не является анатомическим термином — он, скорее, сонографический. Это первая структура, которую удается визуализировать при трансвагинальном УЗИ. «Гестационный мешок» представляет анэхогенную структуру, окруженную плотным гиперэхогенным ободком — результат децидуальной реакции трофобласта. Развивающийся эмбрион в это время еще не может быть идентифицирован при УЗ.

Важным представляется визуализация на стороне обнаруженной внематочной беременности яичника, который в ряде случаев может быть кистозно изменен.

Следует иметь в виду возможность скопления жидкости в полости матки — «ложное плодное яйцо» в связи с кровотечением из эндометрия, подвергшегося при внематочной беременности децидуальной реакции. Подобная структура может быть ошибочно принята врачом за плодное яйцо при маточной беременности малого срока. Нормальное плодное яйцо («гестационный мешок») как правило, локализуется эксцентрично, в одном из углов полости матки, ниже линии эндометрия, в то время как ложное плодное яйцо («псевдогестационный мешок») обычно выполняет полость матки.

Одной из первых визуализируемых с помощью УЗИ в полости «гестационного мешка» структур является желточный мешок, который можно визуализировать после 3-недельного эмбриологического срока беременности (5 недель после последней менструации).

Желточный мешок представляет собой округлое тонкостенное анэхогенное образование. Эмбрион вначале визуализируется как эхогенное утолщение по краю желточного мешка, а сократительная активность сердца эмбриона определяется при сроке беременности 3,5—4 недели, или через 5,5—6 недель после последней менструации.

Трансвагинальное УЗИ совместно с бимануальным исследованием позволяет обнаружить минимальное количество жидкости (при внематочной беременности — крови) в брюшной полости. Во время исследования в ряде случаев целесообразно приподнять головной конец во время исследования на гинекологическом кресле, что способствует скоплению имеющейся в брюшной полости жидкости в позадиматочном пространстве.

Проведение прицельного кульдоцентеза (пункция Дугласова пространства под контролем УЗИ) повышает эффективность исследования в 1,5—2 раза, позволяя своевременно диагностировать наличие минимального внутрибрюшного кровотечения.

Таким образом, одним из ценных свойств УЗИ является способность визуализировать наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Однако выявленная в брюшной полости свободная жидкость может являться не только скопившейся там кровью, и вовсе не обязательно быть следствием нарушившейся внематочной беременности. Свободная жидкость при УЗИ может представлять собой перитонеальную жидкость или кровь, скопившуюся после ретроградной менструации, либо следствие разрыва кисты яичника, либо из других возможных источников. Поэтому УЗИ целесообразно применять для выявления других патологических состояний, которые тоже могут имитировать симптомы внематочной беременности.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) также улучшает точность диагностики многих гинекологических заболеваний. Показано, что применение данного метода позволят улучшить диагностическую чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ, особенно в случаях, когда имеется сомнение в наличии или отсутствии плодного мешка.

Установлено, что ЦДК повышает увеличить диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 до 87 % (по сравнению с трансвагинальным УЗИ). При наличии неразвивающейся маточной беременности применение ЦДК увеличивает чувствительность с 24 до 59 %, а при развивающейся маточной беременности — с 90 до 99 %.

Использование ЦДК позволяет провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, устраняя задержки, вызванные необходимостью использовать определение в динамике уровня β-субъединицы ХГЧ. Кроме того, ЦДК позволяет оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, например на фоне медикаментозной терапии метотрексатом.

Наиболее достоверным УЗ-критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 недель — двигательная активность.

Частота подобных клинических ситуаций мала — не более 10 %. Это связано с поздним обращением женщин к врачу, значительными трудностями УЗ-диагностики эктопической беременности в малые сроки, а в ряде случаев — с отсутствием рационального обследования пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.

Наиболее часто УЗ-критерием внематочной беременности служат подозрительные образования неоднородной (солидной и/или кистозной) структуры в области придатков, встречающиеся до 70 % случаев.

У 60-87 % пациенток с внематочной беременностью определяется свободная жидкость в брюшной полости. Особое значение этот фактор приобретает при сочетании его с наличием некистозного образования в области придатков. В этом случае точность УЗ-диагностики возрастает до 75—94 %. При обнаружении УЗ-признаков наличия жидкости в брюшной полости целесообразно произвести прицельную (под УЗ-контролем) пункцию брюшной полости через задний свод с целью уточнения характера жидкости.

В то же время только аспирация содержимого брюшной полости позволяет точно диагностировать наличие внутрибрюшного кровотечения и сформулировать показания к хирургическому лечению при подозрении на внематочную беременность.

Из других, менее информативных УЗ-признаков внематочной беременности следует назвать утолщение М-эхо (до 16—22 мм), обусловленное стимуляцией эндометрия прогестероном, увеличение размеров матки (без наличия в ней органических изменений) и др.

Диагностическая ценность трансвагинальной УЗ-диагностики при подозрении на внематочную беременность достигает 88-98 %.

Следует подчеркнуть, что результаты УЗИ в большинстве случаев должны рассматриваться в совокупности с другими диагностическими мероприятиями.

Большое значение в диагностике внематочной беременности имеет выявление уровня хорионического гонадотропина человека, который определяется, начиная с 7—8-го дня после оплодотворения.

Наличие в моче беременных женщин ХГЧ было установлено 100 лет назад, а позднее были предложены качественные биологические пробы определения этого гормона: на мышах (реакция Ашгейм—Цондека), лягушках (реакция Галли— Майнини), крольчихах (реакция Фридмана).

ХГЧ (гликопротеид с молекулярной массой 37 900 Да) — специфический гормон беременности, который исчезает из крови и мочи женщины после родов. ХГЧ синтезируется в клетках синцитиотрофобласта, по действию сходен с люте-инизирующим гормоном (ЛГ) в ранние сроки беременности.

Гормон состоит из двух пептидных цепей — а— и β-субъединица.

α —субъединица одинакова для всех гликопротеидов — ХГЧ, лютропина, фоллитропина, тиреотропина, ее выявление обусловливает высокую частоту ложноположительных результатов исследования.

β-субъединица ХГЧ отличается по углеводному и аминокислотному составу, поэтому количественное определение ее повышает специфичность и значительно увеличивает точность диагностики.

Установлено, что у здоровых женщин с маточной беременностью показатели уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови удваиваются приблизительно каждые 2 дня.

Поданным Каdаг и соавт. (1994), уровень β-субъединицы ХГЧ в крови при нормальной маточной беременности должен возрастать в течение 2-дневного периода не менее чем на 66 %. Например, если у беременной уровень β-субъединицы ХГЧ составляет 100 мМЕ/мл, то через 2 дня показатель должен достичь, по крайней мере, 166 мМЕ/мл. В случае увеличения уровня β-субъединицы ХГЧ меньше чем на 66 % следует думать либо о наличии у пациентки патологически развивающейся (самопроизвольный аборт) маточной беременности, либо о наливши внематочной.

Необходимо иметь в виду, что у 15 % женщин с нормально развивающейся маточной беременностью уровень β-субъединицы ХГЧ увеличивается за этот период времени менее чем на 66 %, в то время как у 13 % женщин с эктопической беременностью, наоборот, имеет место повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, по крайней мере, на 66 % через 2 дня.

Имеются данные, что у 64 % пациенток с внематочной беременностью (при малых сроках) вначале могут определяться нормальные темпы удвоения уровня β-субъединицы ХГЧ.

Следует учитывать, что несмотря на то, что при внематочной беременности средний уровень β-субъединицы ХГЧ ниже, чем при маточной беременности, однократное определение его не может с высокой точностью диагностировать заболевание. Поэтому важным является повторное (в динамике) определение уровня данного гормона в сыворотке крови для дифференциальной диагностики нормальной маточной беременности с патологически развивающейся или внематочной беременностью. Исследование ХГЧ в динамике необходимо для контроля за происходящей инволюцией плодного яйца при проведении медикаментозной терапии внематочной беременности (метотрексат).

Основным недостатком этого метода является потеря времени, необходимого для проведения повторного (в динамике) исследования уровня гормона с целью уточнения диагноза.

При внематочной беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГЧ нарушается, а при ее прерывании титр гормона еще более снижается. Этим объясняется низкая информативность иммунологических методов определения ХГЧ. Так, частота отрицательных или сомнительных результатов иммунологического тестирования ХГЧ в моче достигает 70-80 %.

В настоящее время возможность радиоиммунологического тестирования ХГЧ в сыворотке крови позволяет установить диагноз внематочной беременности в 98,8 % наблюдений.

Если иммунологическими пробами улавливаются количества ХГЧ около 1 МЕ/мл, то радиоиммунологическое тестирование выявляет значительно меньшие количества ХГЧ —1 мМЕ/мл. Радиоиммунологический метод обладает наиболее высокой избирательностью и чувствительностью диагностики данного гормона.

Разновидностью радиоиммунологического контроля является иммунорадиометрический метод — определение антигена с помощью меченых антител, что позволяет обнаруживать ХГЧ в сыворотке за неделю до предполагаемой менструации.

Преимуществами радиоиммунологического метода определения ХГЧ являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие перекрестных реакций с другими гормонами и белками, идентичными по структуре, а также возможность точного определения суточного количества секретируемого гормона.

Что касается различных «пробирочных» и других тестов, то при их постановке может иметь место перекрестная реакция с ЛГ, поэтому многие из них недостаточно информативны, особенно для диагностики внематочной беременности.

Критический уровень β-субъединицы ХГЧ в плазме крови на фоне отсутствия УЗ-признаков беременности (как в матке, так и вне нее) служит показанием к диагностической лапароскопии.

В комплексном обследовании больных с подозрением на эктопическую беременность определение β-субъединицы ХГЧ имеет большое значение. При уровне его выше 6000 МЕ/л у пациентки имеется беременность, поэтому при отсутствии УЗ-признаков беременности показана диагностическая лапароскопия. Если у пациентки невозможно определить с достаточной точностью время овуляции, то так называемая «пограничная», или «разграничительная», зона ypoвня β-субъединицы ХГЧ может подтвердить результаты, полученные при УЗИ.

«Пограничная» зона уровня β-субъединицы ХГЧ — это уровень данного гормона, при котором все маточные беременности должны быть видимы при УЗИ. При использовании трансабдоминальной методики данный уровень составляет 6000-6500 МЕ/л, а при использовании высокочастотных трансвагинальных датчиков уровень β-субъединицы ХГЧ, при котором в полости матки визуализируется плодное яйцо, уменьшается до 1500—1800 МЕ/л.

Если при трансвагинальном сканировании в полости матки не выявлено плодного яйца, а показатели β-субъединицы ХГЧ достигли «пограничного» уровня, то можно достоверно считать, что у пациентки имеет место внематочная беременность.

Другим методом, позволяющим дифференцировать наличие патологической (в частности, внематочной) беременности, является определение уровня прогестерона в сыворотке крови. Известно, что при внематочной беременности продукция прогестерона значительно меньше, чем при маточной локализации плодного яйца.

Предложены различные показатели прогестерона в крови, позволяющие повысить чувствительность и специфичность метода. Так, при уровне прогестерона больше чем 25 нг/мл с точностью 97,4 % можно исключить внематочную беременность, а при уровне прогестерона 5 нг/мл или меньше в 100 % случаев можно утверждать, что у пациентки имеет место не-развивающаяся внематочная или маточная беременность.

Ценность определения уровня прогестерона в крови все же ограничена довольно большим интервалом с сомнительными результатами — диапазон 5—25 нг/мл. Имеются данные, что уровень прогестерона в крови менее 15 нг/мл в 80 % случаев свидетельствует о внематочной беременности у пациентки.

Данное исследование ненадежно в дифференциации между нормальной и патологической беременностью у пациенток после ЭКО в связи с повышенной продукцией прогестерона имеющимся множеством желтых тел, а также в случае использования пациентками фармакологических препаратов со свойствами прогестерона.

Лапароскопия является наиболее точным, надежным и информативным методом выявления внематочной беременности: почти в 100 % случаев позволяет установить правильный диагноз. Диагностическую лапароскопию производят при недостаточной информативности клинического и УЗ-методов исследования, причем чаще всего в случаях, когда не удается уточнить характер имеющейся в брюшной полости жидкости.

Этот метод дает возможность визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение.

При лапароскопии прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов трубы. Величина трубы зависит от срока беременности.

Сосуды широкой связки, мезосальпинкса и мезовариума значительно расширены на стороне поражения. Перитонеальная жидкость не изменена.

При нарушении целости трубы в ней видно одно или несколько отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Настенке трубы могут быть кровоизлияния, из ее просвета может вытекать темная кровь. В заднем своде скапливается жидкая темная кровь с наличием сгустков.

Если плодное яйцо находится в ампулярном отделе, то фимбриальный отдел трубы расширен, а из его просвета видна кровоточащая, губчатая, синюшно-багровая ткань.

При прерывании беременности по типу трубного аборта из просвета трубы вытекает темная кровь, а в позадиматочном пространстве имеется образование неправильной формы, напоминающее кровяной сгусток, которое представляет собой плодное яйцо.

Лапароскопия имеет и известные недостатки. Обычно при подозрении на наличие у пациентки внематочной беременности лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда использование других, менее инвазивных методов исследования не позволяют врачу установить точный диагноз.

Выскабливание матки с целью диагностики внематочной беременности производится в настоящее время значительно реже, чем в прежние годы, когда лапароскопия и УЗИ не применялись в гинекологической практике. Выскабливание эндометрия довольно простой метод, однако далеко не всегда обнаружение в соскобе ворсин хориона исключает наличие внематочной беременности. Кроме того, при проведении дифференциального диагноза между маточной и внематочной беременностью во время выскабливания матки можно нарушить имеющуюся маточную беременность малого срока. Метод выскабливания матки можно использовать в случаях, когда пролонгирование беременности нежелательно, даже если это была маточная беременность. Поэтому данный метод целесообразен при проведении дифференциального диагноза внематочной с нарушенной маточной беременностью (неполный аборт), а также с дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК). Безусловно, в настоящее время любое выскабливание матки следует проводить под гистероскопическим контролем, что позволяет повысить точность диагностики и лечения (после анализа результата гистологического исследования соскоба эндометрия).

Гистологическое исследование соскоба эндометрия

Один из наиболее достоверных признаков внематочной беременности — децидуальная реакция стромы эндометрия при отсутствии в соскобе элементов хориона. Однако отсутствие элементов хориона не всегда свидетельствует о внематочной беременности, т. к. плодное яйцо при малом сроке маточной беременности или остатки плодного яйца при выскабливании без гистероскопического контроля могли остаться не удаленными.

Известно, что децидуальные превращения эндометрия могут быть и у небеременных женщин, например, при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты яичника.

В 1954 г. Ариас-Стелла описал изменения эндометрия, связанные с наличием в организме женщины функционирующего хориона. Эти изменения выражаются в увеличении размеров клеток, гиперхромазии, крупном ядре и вакуолизации цитоплазмы.

При влагалищном исследовании матка и придатки без пальпаторных изменений, болезненность в области дугласова пространства. Тест на ХГЧ — отрицательный, УЗИ матки и придатков — без видимых изменений. Целесообразна консультация хирурга.

Нарушение внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с рядом заболеваний, которые также сопровождаются симптомами острого внутри-брюшного кровотечения (апоплексия яичника, травмы печени или селезенки) или развитием картины острого живота (перитонит). При картине внутрибрюшного кровотечения показано проведение оперативного вмешательства, во время которого уточняется его источник и производится гемостаз.

Развитие острого перитонита чаще происходит как осложнение гнойных хирургических или гинекологических заболеваний либо при повреждении органов брюшной полости.

В гинекологической практике гнойный перитонит в результате перфорации гнойных тубоовариальных образований обычно протекает тяжело, дифференциальная диагностика с внематочной беременностью основывается на данных анамнеза, оценке общего состояния, результатов объективного и лабораторного исследований.

При перфорации гнойного придаткового образования возникает резкое усиление боли (чувство разрыва в животе), которая принимает постоянный характер.

Больные жалуются на резкую слабость, тошноту, рвоту, затрудненное, частое дыхание. Язык сухой, температура тела гектическая, в анализе крови — рост показателей лейкоцитоза и СОЭ. При пальпации живота — резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. В связи с наличием картины диффузного перитонита больной показано экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

На современном этапе существует несколько различных подходов к лечению трубной беременности: хирургическое, медикаментозное и выжидательная тактика ведения больных.

Общепринятым методом лечения эктопической беременности является хирургический.

Преимуществами хирургического лечения являются эффективное оказание лечебной помощи, независимо от локализации, размера плодного яйца, наличия разрыва трубы и гемоперитонеума.

Показанием к хирургическому вмешательству является наличие эктопически расположенного плодного яйца.

Хирургическое лечение целесообразно в случаях, когда плодное яйцо расположено в шейке матки, яичнике, а также в интерстициальном отделе или рудиментарном роге матки. Подобные локализации нередко сопровождаются массивными кровотечениями, нередко заканчиваются экстирпацией матки или удалением яичника.

При лечении больных с прогрессирующей внематочной беременностью, в течение последних двух десятилетий, с целью сохранения трубы и ее функции, преимущественно применяются методики минимально инвазивной хирургии. Лапароскопический доступ при лечении больных с внематочной беременностью во всем мире в большинстве случаев стал методом выбора. Лапаротомия применяется для лечения тех пациенток, у которых имеют место гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Лапаротомический доступ является предпочтительным, также, для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо труден (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости).

У больных, имеющих в анамнезе эктопическую беременность в той же самой трубе, или у пациенток с выраженными изменения в трубах предпочтение следует отдать удалению трубы (сальпингэктомии).

Таким образом, выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации эндоскописта.

Впервые об успешно выполненной лапароскопической тубэктомии путем электрокоагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы сообщили в 1973 г. Шапиро и Эдле. При лапароскопии осуществляют как радикальные (сальпингэктомия), так и консервативно-пластические (сальпингостомия, резекция сегмента) операции.

Необходимыми условиями для лапароскопических операций являются удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

1. Видны яичник и маточная труба с эктопической беременностью внутри нее. 2. Маточную трубу вскрывают продольным разрезом. 3. Ткани трофобласта удаляют по частям с помощью специальных щипцов. 4. На марлевой салфетке лежат удаленные ткани трофобласта. 5. С гемостатической целью выполняют электрокоагуляцию мелких сосудов. 6. Разрез не ушивают

Абсолютное противопоказание для лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок 3—4-й степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающей 1500 мл.

Относительными противопоказаниями являются:

• нестабильная гемодинамика (геморрагический шок 1—2-й степени) с кровопотерей, превышающей 500 мл; • интерстициальная локализация плодного яйца; • расположение плодного яйца в добавочном роге матки; • разрыв стенки маточной трубы; • общие противопоказания к лапароскопии (ожирение, выраженный спаечный процесс, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность).

Однако есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной и «старой» трубной беременности.

При внематочной беременности с помощью лапароскопии возможно проведение радикальных (сальпингэктомия) или консервативно-пластических (органосохраняющих) операций.

• спаечный процесс 3—4-й степени в малом тазу и выраженные анатомические изменения маточной трубы; • пластические операции на трубах в анамнезе по поводу трубно-перитонеального бесплодия; • повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Операцию проводят под интубационным наркозом, хотя в некоторых случаях, когда имеет место ограничение по времени, можно оперировать и при внутривенном обезболивании.

Используют 10-мм троакар для введения лапароскопа и два 5-мм троакара для проведения инструментов и манипуляторов. После санации брюшной полости (аспирация крови и промывание физиологическим раствором) производят поэтапную коагуляцию мезосальпинкса и истмического отдела беременной трубы чаще биполярным (возможно использование и монополярного) коагулятором. Маточную трубу отсекают ножницами. Оставшуюся культю при необходимости дополнительно коагулируют биполярным коагулятором. Удаленную маточную трубу извлекают через 10-мм троакар, после чего проводят санацию брюшной полости и контроль гемостаза.

Органосохраняющие операции

Основной целью органосохраняющих операций является сохранение репродуктивной функции. Для этого важна ранняя диагностика внематочной беременности, что снижает риск разрыва трубы. Важно произвести органосохраняющую операцию молодым, нерожавшим пациенткам, имеющим бесплодием в анамнезе, а также после удаления ранее второй трубы.

Виды органосохраняющих операций: линейная сальпинготомия, сегментарная резекция трубы и выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

• выраженные морфологические изменения стенки трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища); • повторная беременность в трубе, на которой ранее проводили органосохраняющую операцию; • локализация плодного яйца в интерстициальном отделе; • длительность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет; • выраженный спаечный процесс в малом тазу; • внематочная беременность после пластических операций на трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

• размеры плодного яйца не более 4 см в диаметре; • целость стенки трубы; • проведение мониторинга уровня β-субъединицы ХГЧ в крови после операции.

Характер пластической операции зависит от локализации яйца. При локализации в фимбриальном отделе производят выдавливание плодного яйца (довольно травматичная манипуляция) или аспирацию его при помощи аквапуратора. В связи с травматичностью данной методики многие хирурги методом выбора считают сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в ампуле трубы также чаще производят сальпинготомию.

При истмической локализации плодного яйца производят сальпинготомию или резекцию сегмента трубы с плодным яйцом с наложением анастомоза конец в конец. Обычно подобный анастомоз накладывается пациентке через несколько месяцев при повторной операции. Для этого необходимы соответствующие условия и должна использоваться специальная, микрохирургическая техника.

При интерстициальной локализации плодного яйца целесообразны лапаротомия и сальпингэктомия с иссечением трубного угла матки. Использовать лапароскопический доступ обычно не представляется возможным.

Если хирург владеет только консервативными методами, то обычно следует выбирать между линейной сальпинготомией, которая используется наиболее часто, и частичной резекцией сегмента трубы.

Сальпинготомия

При линейной сальпинготомии после санации брюшной полости производится разрез трубы длиной 2,0—2,5 см над проекцией плодного яйца в противоположном от брыжейки участке трубы. Через этот разрез щипцами или аквапуратором (методом аквадисекция) удаляют плодное яйцо и сгустки крови, затем производят тщательное промывание трубы физиологическим раствором. Кровоточащие участки коагулируют. Производят осмотр ложе плодного яйца, для того чтобы убедиться в полном удалении его элементов из трубы. Края раны на маточной трубе в большинстве случаев оставляют для заживления вторичным натяжением (реже и с меньшим успехом накладывают отдельные швы). Преимуществами безлигатурного метода является отсутствие риска воспалительных инфильтратов в тканях, окружающих лигатуры, т. е. ниже риск возникновения непроходимости трубы. Кроме того, не нарушается ориентация складок слизистой оболочки трубы, что важно для восстановления репродуктивной функции пациентки. Постепенное восстановление целости трубы обеспечивает физиологическое течение репаративных процессов.

Сегментарная резекция трубы

В последние годы операция резекции трубы при внематочной беременности производится редко. Резекцию сегмента трубы целесообразно производить при локализации плодного яйца в истмическом отделе трубы, а при выраженных морфологических изменениях (некроз, кровоизлияние и т. д.) стенки трубы в области локализации плодного яйца. После сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся отделов трубы не должна быть менее 5—6 см, при соотношении с диаметром ее конечных участков не более 1:3.

После коагуляции биполярным коагулятором дистального и проксимального, по отношению к плодному яйцу, отделов трубы коагулированные участки пересекают ножницами.

Затем после коагуляции мезосальпинкса ножницами отсекают сегмент трубы с плодным яйцом и удаляют из брюшной полости.

Операция выдавливания плодного яйца из трубы

Метод является травматичным для трубы, поэтому в настоящее время практически не применяется. Однако в ряде случаев, при наличии в брюшной полости некоторого количества крови, что свидетельствует о начавшемся трубном аборте, производят выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы с целью перевести начавшийся трубный аборт в полный.

После санации малого таза и проведения овариосальпинголизиса необходимо создать условия для выхода плодного яйца из ампулярного отдела трубы. Для этого восстанавливается проходимость дистального отдела трубы (ликвидация имеющего место стеноза данного отдела). Методом аквадисекции полностью отслаивают плодное яйцо от стенок трубы и двумя атравматичными щипцами поочередно производят бережное выдавливание плодного яйца наружу. Далее промывают маточную трубу физиологическим раствором, контролируют гемостаз, проводят санацию брюшной полости.

Осложнения во время операции

Во время лапароскопии возможны осложнения, связанные с техническими погрешностями: травма органов троакарами или другими инструментами, электрохирургические повреждения труб или других органов (термические ожоги), а также кровотечение во время и после лапароскопии.

1. Персистенция хориона у 5—10% больных после консервативно-пластических операций. Необходимо исследовать уровень β-субъединицы ХГЧ 2—3 раза в неделю, а в группе риска развития персистенции хориона или при возникновении этого осложнения — ежедневно. 2. Трубно-перитонеальные свищи, которые могут возникать у 15 % больных после линейной сальпинготомии. 3. Послеоперационный спаечный процесс и непроходимость оперированной трубы, что может привести к повторной внематочной беременности, а также к бесплодию. Профилактику спаек важно начинать уже во время операции и в послеоперационном периоде. Следует проводить тщательное промывание брюшной полости для удаления сгустков и жидкой крови. В брюшную полость предлагается вводить различные растворы (например, 500—1000 мл раствора Рингера) для создания эффекта гидрофлотации, что предотвращает образование спаек. Если во время операции производилось разделение большого количества спаек, то в раннем послеоперационном периоде (через 24-48 ч) целесообразна санирующая динамическая лапароскопия с повторным разделением спаек.

Динамическая лапароскопия особо показана в случае подозрения на персистенцию хориона (визуальный контроль за маточной трубой, ее санация, а по показаниям — локальное введение метотрексата).

У значительного числа больных с внематочной беременностью возникает разрыв трубы. В этом случае показана экстренная операция на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Целесообразно проведение срединной лапаротомии с возможностью быстрой остановки кровотечения и полноценной ревизии органов брюшной полости. Методика оперативного лечения зависит от квалификации и опыта хирурга.

Накладываются зажимы на источник кровотечения (гемостаз), далее хирург, ориентируясь в обстановке, принимает решение об объеме операции индивидуально в каждом случае, чаще производится удаление трубы.

Консервативно-пластические операции не следует проводить при тяжелом состоянии больной, обширном разрыве трубы с участками некроза и кровоизлияниями, выраженном воспалительном процессе в придатках.

В случае отсутствия инфекции, в острых случаях при большой кровопотере следует проводить реинфузию крови из брюшной полости (обычно, если прошло не более 12 ч после разрыва трубы).

Собранную кровь необходимо процедить через 8 слоев стерильной марли, рекомендуют развести ее 1:1 изотоническим раствором хлорида натрия и добавить 1000 ед. гепарина на 1000 мл крови (для предотвращения фибринолиза). Раньше добавляли 10 мл 4% раствора цитрата натрия на 200 мл крови.

Медикаментозное лечение

Одно из перспективных направлений в терапии внематочной беременности у некоторых пациенток связано с применением медикаментов (чаще всего — метотрексата), мысль о возможности которого возникла в связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности. Перед назначением медикаментозной терапии внематочной беременности необходимо рассмотреть множество факторов.

Условия для проведения консервативного лечения внематочной беременности:

1. Наличие ненарушенной трубной беременности. 2. Размер плодного яйца, по данным УЗИ, не должен превышать 3,5 см. 3. Отсутствие симптомов активного кровотечения или гемоперитонеума. 4. Наличие стабильных гемодинамических показателей у пациентки. 5. Отсутствие заболеваний печени, почек и системы кроветворения. 6. Тщательное наблюдение за состоянием больной (контроль клинических и биохимических показателей крови и мочи). 7. Определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови дважды в неделю в течение первых 2 недель, а далее 1 раз в неделю до его исчезновения. 8. У больной не должно быть противопоказаний к приему метотрексата.

Показания для прекращения консервативной терапии и переходу к хирургическому лечению:

1. Ухудшение состояния больной. 2. Наличие боли внизу живота, симптомов внутреннего кровотечения или клинических проявлений токсического действия препарата. 3. Нарастание или отсутствие изменений уровня β-субъединицы ХГЧ в крови.

Наиболее часто применяют противоопухолевый препарат метотрексат, являющийся структурным аналогом фолиевой кислоты. Метотрексат препятствует переходу последней в активную форму, таким образом, нарушаются процессы синтеза аминокислот, которые необходимы для образования ДНК у эмбриона.

При передозировке метотрексата имеет место угнетение костно-мозговго кроветворения, может вызывать анемию, лейкопению, поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени и почек.

Впервые, в 1982 г. Tanaka сообщил об успешном лечении интерстициальной беременности метотрексатом у 19-летней женщины. Диагноз больной был установлен при лапаротомии, брюшная стенка зашита наглухо и парентерально назначен метотрексат. По результатам гистеросалыгангографии, произведенной после лечения, обе трубы оказались проходимы.

В дальнейшем были разработаны показания и противопоказания, а также различные способы введения метотрексата при внематочной беременности.

Показания к применению метотрексата:

1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная локализация плодного яйца. 2. Профилактика и лечение прогрессирующей внематочной беременности после консервативно-пластических лапароскопических операций. 3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической операцией для облегчения хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей трубной беременности в трубный аборт).

Противопоказания для терапии метотрексатом:

1. Тромбопения менее 100х10 9 /л, лейкопения, анемия, заболевания печени и почек, нарушения свертывающей системы крови. 2. Уровень β-субъединицы ХГЧ более 15 000 МЕ/мл. 3. Диаметр плодного яйца более 3 см. 4. Количество крови в дугласовом пространстве, превышающее 100 мл. 5. Непереносимость метотрексата. 6. Иммунодефицитные состояния. 7. Алкоголизм. 8. Язвенная болезнь. 9. Активная легочная патология.

Проведение нехирургического лечения (метотрексатом) больным с внематочной беременностью противопоказано при суммарной оценке 13 баллов и более по шкале Н. Fernandez и соавт. (1987).

6 нед. и менее 7—8 нед. Более 8 нед.

Способы введения метотрексата:

1. Системное введение (перорально и парентерально). 2. Локальное введение (при лапароскопии, под УЗ-контролем или трансцервикально). 3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального способов). .

Дозировка метотрексата — индивидуальная.

Необходимо следить за уровнем β-субъединицы ХГЧ в крови каждые 48 ч.

Если имеются признаки персистенции трофобласта, курс метотрексата можно повторить через 9 дней или увеличить дозу вводимого препарата.

Наблюдение за пациенткой продолжают до снижения уровня β-субъединицы ХГЧ ниже 5 мМЕ/мл.

Перед началом лечения исследуют общий и биохимический анализы крови (печеночные пробы, трансаминазы, коагулограмма). Эти исследования следует повторять 1—2 раза в неделю.

Процедура облегчается при пероральном приеме препарата.

Доза препарата составляет от 0,3 до 1 мг/кг (оптимальная доза составляет 0,4 мг/кг).

Прием продолжается в течение 4—5 дней.

Рекомендуется суточную дозу принимать одновременно за 1 ч до или через 2 ч после еды.

Лапароскопический способ введения препарата. Проводят при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности. Доза препарата — 12,5 мг. Эффективность лечения составляет 89 %.

Трансцервикальный способ. Препарат вводят катетером без обезболивания в амбулаторных условиях. Доза — от 10 до 50 мг (средняя доза составляет 25 мг).

1. Гематологические — лейкопения, тромбопения. 2. Желудочно-кишечные — энтерит, стоматит, диарея. 3. Печеночные — увеличение уровня трансаминаз, желтуха.

1. Следует стремиться к назначению малых доз. 2. При повышении трансаминаз назначают гепатопро-текторы. 3. При лейко- и тромбопении назначают цитроворум-фактор в дозе 0,1 мг/кг массы тела и лейкоген (лейковорин) в дозе 0,1 мг/кг.

Неудачи в лечении отмечаются в 5—20 % случаях. При этом, если отмечается повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, то достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При появлении крови в дугласовом пространстве и признаках персистенции трофобласта необходимо перейти к лапароскопическому лечению.

Профилактика персистенции хориона

Некоторые авторы полагают, что профилактическое назначение метотрексата необходимо всем больным после консервативно-пластических операций по поводу внематочной беременности (локальное введение во время операции и внутримышечное — в раннем послеоперационном периоде из расчета 1 мг/кг).

Большинство считают, что профилактически метотрексат следует назначать пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

С целью профилактики метотрексат вводят однократно в послеоперационном периоде из расчета 1 мг/кг.

Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 25 мг в день однократно в течение 5 дней.

При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней, до тех пор пока уровеньβ-субъединицы ХГЧ не станет ниже 10 мМЕ/мл.

Другая схема — парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40—50 мг.

Выжидательная тактика. Редко прерывание трубной беременности может привести к спонтанному выздоровлению.

Выжидательную тактику нельзя признать общепринятой, но в определенных случаях она может быть допустима. Это, прежде всего, пациентки без клинических симптомов внематочной беременности. Кроме того, у них должны иметь место объективные признаки, свидетельствующие о гибели плодного яйца (снижение уровня β-субъединицы ХГЧ в динамике).

Критерии для применения выжидательной тактики:

1. Размеры плодного яйца не более 2×2 см. 2. Гемоперитонеум не более 50 мл. 3. Отсутствует кровотечение из трубы. 4. Уровень β -субъединицы ХГЧ менее 1000 мМЕ/мл.

Следует ежедневно проводить исследования β —субъединицы ХГЧ в крови: при снижении его уровня наблюдение необходимо продолжить. При увеличении показателей (3— субъединицы ХГЧ или выявлении кривой в виде «плато» назначают лечение метотрексатом.

При соблюдении указанных критериев излечение наступает в 80 % случаях.

Подобную тактику можно использовать только в условиях стационара, где имеется возможность проводить динамический контроль за уровнем β-субъединицы ХГЧ в крови и УЗ-мониторинг, а также оказать экстренную хирургическую помощь в любое время.

Реабилитация после операции

Реабилитационные мероприятия преследуют, прежде всего, цель восстановления репродуктивной функции после операции.

1. В предупреждении спаечного процесса 2. Использовании контрацепции. 3. Нормализации гормональных изменений в организме.

Мероприятия назначают на ранних этапах послеоперационного периода. Известно, что спайки обычно начинают формироваться в ближайшие часы после операции. Так, при динамической лапароскопии установлено, что уже через 8—12 ч образуются фибриновые спайки, степень и выраженность которых зависит от объема проведенной операции, а также ее травматичности.

Поэтому физиотерапию необходимо начинать с ранних часов или первых суток после операции. Рекомендуется использовать физиотерапевтическое воздействие: переменное

импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивная лазерная терапия, электростимуляция маточных труб. Под влиянием физиотерапии происходят улучшение локального кровотока, активизация обменных процессов, усиление регенерации тканей, уменьшение выраженности болевого синдрома и седативный эффект.

В дальнейшем можно назначать УВЧ, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме.

Следует также проводить общеукрепляющую, гемостимулирующую и рассасывающую терапию.

Что касается отношения клиницистов к проведению гидротубаций, то оно неоднозначное. Большинство авторов к данному методу относятся негативно, считая, что в условиях обычно имеющегося патологического изменения трубы происходят истончение и атрофия стенки трубы, а также повреждение нервных рецепторов и реснитчатого эпителия эндосальпинкса. Проведение гидротубаций способствует нарушению некоторых функций труб в связи с отрицательным влиянием на реснитчатый эпителий эндосальпинкса, что приводит к атрофии последнего. Имеются данные, что гидротубации снижают сократительную активность труб, увеличивает риск развития воспалительных заболеваний маточных труб.

На время курса противовоспалительной терапии рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции.

У нерожавших пациенток молодого возраста целесообразно использовать комбинированные монофазные эстроген-гестагенные низкодозированные гормональные препараты. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно не менее 6 месяцев после операции. Рожавшим женщинам старшего возраста следует также рекомендовать комбинированные монофазные эстроген-гестагенные низкодозированные гормональные препараты.

ВМС следует применять с осторожностью (после санации и обследования на наличие инфекции), учитывая высокий риск повторной внематочной беременности. Целесообразно на фоне введенного ВМС в течение первых 3—4 менструаций профилактически проводить антибактериальное лечение пациентки.

У женщин позднего репродуктивного периода возможна контрацепция с использованием чистых гестагенов (мини-пили), барьерных методов, а также применять добровольную хирургическую стерилизацию при наличии соответствующих условий.

После окончания реабилитационных мероприятий целесообразно произвести диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточных труб и других органов малого таза.

Риск наступления повторной внематочной беременности составляет не менее 10—20 %. Поэтому в случае задержки очередной менструации и при подозрении на возможность наступления беременности следует провести трансвагинальное УЗИ с целью уточнения локализации плодного яйца.

Из 60 % пациенток, забеременевших повторно, частота наступления повторной эктопической беременности составляет 15 %, а привычное невынашивание беременности отмечается у 20 % женщин.

Существует множество факторов, увеличивающих относительный риск возникновения внематочной беременности.

http://pro-md.ru/ivf/infertility/female-factor/ectopic-pregnancy/matochnaya-i-vnematochnaya-beremennost-odnovremenno/http://www.eko-blog.ru/articles/zhenskoe-besplodie/pervye-priznaki-vnematochnoy-beremennosti/http://yagotova.ru/zaberemenet/drugie-voprosy/matochnaya-i-vnematochnaya-beremennost-odnovremenno.htmlhttp://lifehacker.ru/vnematochnaya-beremennost/http://medn.ru/statyi/vnematochnaya-beremennost-simptomy.html

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

Читайте также:  После Кесарева Сечения Ребенок Хлебнул Воды И Находится На Искусственном Дыхании
Оцените статью
Больше чем Вы хотели знать о детях и их здоровье — только рабочие советы