Околоплодные Воды С Примесями

Часто женщины пугаются, услышав от врача, что в околоплодных водах у них обнаружена эхогенная взвесь. В голову сразу приходят самые страшные сценарии дальнейших событий, но поводы для волнений, поверьте, есть не всегда.

Что это такое?

Взвесь в водах — это не что иное, как свободноплавающие частицы, обычно — продукты жизнедеятельности вашего малыша. Кроха в материнской утробе не скучает — он регулярно заглатывает некоторое количество вод, они проходят по пищеварительному тракту, тренируя его работу и перистальтику кишечника, попадают в мочевой пузырь, малыш умеет писать. Помимо этого, в состав взвеси в норме входят эпителиальные клетки, которые постоянно отшелушиваются, выпавшие волоски лануго, частицы жирной первородной смазки, которая на протяжении почти всей беременности густым слоем покрывает тонкую, как пергамент, кожу, защищая ее от постоянного воздействия водной среды до тех пор, пока кожа не станет плотной.

Воды вырабатываются внутренней мягкой и эластичной оболочкой плодного пузыря — амнионом. И обновление вод происходит каждые 3 часа, чтобы общая среда внутри матки непременно оставалась стерильной.

Наличие частиц продуктов жизнедеятельности малыша, которые мы перечислили, не считают признаком патологии, болезни — это умеренные физиологические взвеси, которые не вызывают опасений.

Однако есть и другие примеси, которые представляют собой более тревожную картину. В мекониальных водах, например, присутствуют частицы первородного кала мекония. В норме кал накапливается в кишечнике ребенка и покидает его только после того, как кроха появится на свет и начнет кушать. Меконий имеет темный зеленый или почти черный цвет. И его появление в водах всегда свидетельствует о состоянии неблагополучия плода, обычно о гипоксии.

Примеси крови в околоплодных водах — тоже крайняя ситуация, в которой нужно принимать срочное решение о спасении плода и его матери, поскольку она может быть признаком отслойки плаценты.

Патологические взвеси наблюдаются только в мутных водах, и почти всегда в этом случае имеет место внутриутробное инфицирование

Как оценивают состояние вод?

Существует несколько способов обнаружения взвеси — УЗИ, амниоскопия и амниоцентез.

Ультразвуковое обследование дает довольно приблизительное представление о составе вод, прозрачности. До конца первого триместра обычно воды анэхогенные, в них нет эховзвесей. Со второго триместра может в норме обнаруживаться эхопозитивная мелкодисперсная взвесь, которая и является, по сути, первыми частицами жизнедеятельности малыша.

На этих сроках взвеси определяются только очень чувствительными сканерами, их количество невелико, а потому говорят об их единичном присутствии в поле зрения. Эхопозитивная гиперэхогенная взвесь может присутствовать в водах с конца второго триместра, чем больше срок беременности, тем ее количество больше. Если обнаруживается слишком много взвеси, то говорят о перенашивании беременности, но такое обычно уже наблюдается после того, как предполагаемый срок родов давно истек, а роды еще не наступили.

Если эховзвесь крупнодисперсная, хлопьевидная, то это чаще всего означает, что в водах присутствуют патологические примеси, например, меконий. Но точно установить это ультразвуковое обследование не позволяет. Оно определяет лишь факт присутствия, а вот детали помогают выяснить другие методы.

При подозрении на гипоксию плода более информативным является метод амниоскопии. Прибор амниоскоп вводят через шейку матки, не травмируя плодные оболочки. Камера на дистальном конце помогает врачу внимательно осмотреть амниотическую жидкость, исследовать ее прозрачность, рассмотреть цвет и характер крупнодисперсной взвеси.

В самых тяжелых сомнительных случаях показана инвазивная диагностика, которой является амниоцентез. Проводится прокол плодного пузыря через переднюю брюшную стенку или задний свод влагалища, тонкой иглой осуществляется забор вод для последующего их изучения в лаборатории. Это самый точный, но и самый рискованный метод диагностики, для которого нужны веские медицинские показания.

Если женщина чувствует себя хорошо, у плода все тоже идет по плану, беременность протекает благополучно, то состояние вод очевидным уже становится в родах, когда плодный пузырь лопается, и воды выходят наружу.

Каким должно быть лечение?

Если врач не встревожен, говоря о наличии небольшого количества мелкодисперсной эхопозитивной взвеси, то нет повода волноваться и женщине, как нет никакого повода что-либо начинать срочно лечить. Процессы внутри матки протекают физиологические, в коррекции и вмешательстве они не нуждаются. Лишь на самых поздних сроках при очевидном перехаживании большое количество таких взвесей косвенно подтверждает перенашивание и может быть поводом для принятия решения о стимуляции родов или проведении кесарева сечения, если к нему имеются индивидуальные показания.

Все меняется, если взвеси патологические. В случае подтверждения мекониальных вод женщине назначается особое лечение и постоянный контроль состояния плода — ультразвук, КТГ. При малейших признаках ухудшения ради спасения малыша проводят досрочное родоразрешение.

Если срок уже большой, и плод доношенный, то предпочтительным считается родоразрешение, чтобы не подвергать малыша даже потенциальному риску.

Для лечения гипоксии рекомендуют препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, витамины, кислородные коктейли. При необходимости вводят в схему антибиотики широкого спектра действия, чтобы предупредить инфицирование.

Если лечение эффективно, состояние ребенка улучшается, то естественный механизм обновления вод постепенно приведет к очищению водной среды, и уже через некоторое время воды почти полностью освободятся от смесей.

Профилактика

Предупредить образование мелкодисперсной физиологической эхопозитивной взвеси женщина не может. Да и нет в этом никакой нужды, поскольку она ничем не грозит ни на 18 неделе, ни на 20 неделе, ни на других сроках.

Чтобы не было гипоксии, женщине нужно стараться вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, больше гулять на свежем воздухе, полноценно питаться. Важно постараться исключить все стрессы, переживания, сохранять спокойствие и душевное равновесие.

Читайте также:  Поза Зачатия

Ранняя постановка на учет по беременности — отличный шанс обнаружить возможные факторы риска гипоксии или проблем с плацентой на самых начальных стадиях, когда медицинская помощь придется как никогда кстати.

Важно не отказываться от прохождения плановых ультразвуковых исследований, сдачи анализов. Только все это вместе поможет не допустить кислородного голодания плода, при котором последствия могут быть крайне опасными и даже необратимыми.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Примеси крови в околоплодных водах — тоже крайняя ситуация, в которой нужно принимать срочное решение о спасении плода и его матери, поскольку она может быть признаком отслойки плаценты.

Сегодня решила сходить на УЗИ, все в норме за исключением тонковатой плаценты и взвеси в околоплодных водах (умеренное). Ну, и, конечно, куда же без тонуса? Он нам, как родной уже. Ниже привела статью, потому как про взвесь услышала впервые на этом УЗИ. Вопрос к тем, у кого была похожая ситуация — что вам Г. сказал? Лечили или само прошло? Поделитесь, пожалуйста. Может это норма для второго триместра, а я себя накручиваю.

Беременность – один из самых прекрасных периодов в жизни женщины, который открывает новые грани ее личности, окрыляет и наполняет ее душу приятным теплом… Будущая мамочка каждый раз с нетерпением и волнением в груди ждет встречи со своим малышом, и пусть она пока проходит только через экран монитора в кабинете УЗИ. Внимательно вникая в каждое слово из уст доктора о состоянии плода, можно услышать: «Есть взвесь в околоплодных водах!». Что ж, получив такую информацию, не паникуем, а пытаемся разобраться в сложившейся ситуации.

Что за «зверь» – взвесь в водах?

Взвесями называются продукты жизнедеятельности плода (посторонние примеси), находящиеся в околоплодных водах. Это может быть слущенный эпителий, пушковые волосы, элементы сыровидной смазки (гиперэхогенная взвесь), которые относятся к мелкодисперсной взвеси. Такие примеси, в большинстве случаев, возникают на сроке 32-34 недели беременности, встречаются часто, практически не оказывают влияния на развитие плода и свидетельствуют о нормальном течении процесса вынашивания. Наличие же взвеси в конце беременности – признак ее перенашивания.

Взвесь в водах в более ранние сроки наряду с другими индивидуальными признаками может быть связана с наличием инфекции. Так, например, причиной этого может быть и уреаплазмоз. Даже не смотря на то, что уреаплазма неспособна преодолеть плаценту, прохождение новорожденного по родовым путям матери с таким заболеванием может быть чревато заболеванием половых органов у девочки, почек, кожи и глаз ребенка. Поэтому во втором и третьем триместрах обязательно необходимо пройти специальное лечение.

Ослабленный при беременности иммунитет и его неспособность противостоять инфекциям, в том числе вирусным, также с высокой степенью вероятности может приводить к появлению взвесей в околоплодных водах. Прием растительных иммуномоделирующих гомеопатических препаратов, назначенных доктором, будет поддерживать иммунитет, и возможно уже на следующем осмотре примесей в водах не будет.

Иногда в качестве взвеси может выступать повышенная концентрация белка в амниотической жидкости, что является нормальным явлением, так называемой индивидуальной «конституцией».

Что касается мекония – первородного кала, который вследствие внутриутробного отхождения также может относиться к взвесям (встречается в 10% всех родов и до 40% в случаях переношенной беременности), то здесь мнения относительно его влияния на плод разделяются. Одни представители медицины считают, что меконий в околоплодных водах является признаком внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода, другие же доказывают, что связи между этими явлениями нет, а окрашивание вод меконием – лишь фактор для определения беременных в группу риска по недопущению мекониальной аспирации новорожденного.

Взвесь в околоплодных водах – лечение

Как правило, если ставится диагноз только «взвесь в околоплодных водах», лечение лекарственными препаратами не назначается. Для профилактики гипоксии плода, как фактора риска, рекомендуется принимать «Актовегин», «Хофитол», «Фобензим».

Поскольку взвесь, определенная методом УЗИ на любом сроке беременности, не является маркером ее ненормального течения, то в качестве дообследования и уточнения результата при подозрениях на хромосомные патологии, в случае предположения гипоксии (проверка мекониальной окраски вод) могут быть назначены следующие процедуры:

  • амниоцентез – пункция плодного пузыря;
  • амниоскопия – введение специального эндоскопического прибора в канал шейки матки через влагалище. Эта процедура противопоказана при подозрении на предлежание плаценты, кольпите, цервиците, в случае наличия других инфекционных процессов половых путей и угрозе прерывания беременности. Осложнения после амниоскопии, такие как преждевременное излитие амниотической жидкости, инфицирование, кровотечение маловероятны.

Таким образом, получив диагноз о наличии взвеси в водах при беременности, в первую очередь, нужно понять, что на время, пока будут проводиться дополнительное обследование и консультации опытных докторов по этому вопросу, реальным лекарством для малыша будет только ваше спокойствие.

Сегодня решила сходить на УЗИ, все в норме за исключением тонковатой плаценты и взвеси в околоплодных водах (умеренное). Ну, и, конечно, куда же без тонуса? Он нам, как родной уже. Ниже привела статью, потому как про взвесь услышала впервые на этом УЗИ. Вопрос к тем, у кого была похожая ситуация — что вам Г. сказал? Лечили или само прошло? Поделитесь, пожалуйста. Может это норма для второго триместра, а я себя накручиваю.

Жидкость, окружающая младенца на протяжении всей беременности, называется околоплодными водами или амниотической жидкостью. Она защищает младенца от неблагоприятных воздействий и травм. Однако многие мамочки беспокоятся, если им сообщают, что в околоплодных водах находятся взвеси. Чаще всего это нормальное явление, но бывают исключения, когда их образование является следствием инфекционных заболеваний.

Что из себя представляют

Взвеси в околоплодных водах — это продукты жизнедеятельности младенца, поэтому в их появлении нет ничего страшного. Они возникают, как правило, на 32-й неделе, и это свидетельствует о том, что плод развивается нормально. В том случае, когда взвеси обнаруживаются в самом конце беременности, это говорит о том, что женщина перенашивает младенца.

Читайте также:  Рези Отдают В Матку 35 Недель

Если взвеси в анимниотической жидкости появляются на ранних сроках вынашивания, это признак попадания в организм инфекции, в этом случае необходима консультация уролога.

Гиперэхогенные включения

Если присутствие гиперэхогенных частиц незначительное, не стоит переживать. По мнению врачей, появление таких взвесей в водах на последних неделях беременности – скорее закономерность, чем патология.

Но в некоторых случаях образование гиперэхогенных частиц вызвано причинами, которые угрожают здоровью ребенка и могут привести к выкидышу:

  • развитие инфекционных процессов;
  • нарушения в развитии пуповины;
  • гипоксия плода;
  • внутриутробные нарушения и патологии.

Крупнодисперсные

Крупнодисперсные мутные частицы в плодных водах возникают вследствие появления в них мекония, так называемого первородного кала. Как правило, меконий выходит после рождения ребенка, в крайнем случае, на втором этапе родоразрешения. Однако в некоторых случаях это происходит еще при вынашивании младенца. Врачи предполагают, что это спровоцировано гипоксией плода, вызывающего повышенную перистальтику кишечника малыша в утробе матери.

Причины и последствия образования крупнодисперсных взвесей

Меконий, являющийся причиной образования крупнодисперсных взвесей, встречается в околоплодных водах редко, по статистике, у 10 % женщин. Однако такие примеси представляют угрозу для здоровья ребенка. Если они появились в первых двух триместрах, необходимо дополнительное обследование для выяснения причины. Образование мекония на последних неделях беременности ничем не грозит ребенку, а может быть следствием перенашивания.

Способы диагностики

Для того чтобы проверить нормы взвеси в околоплодных водах и их происхождение, назначаются дополнительные обследования.

Самым простым исследованием считается УЗИ. На протяжении всей беременности такое исследование проводится несколько раз, и с его помощью определяется наличие взвесей в плодных водах, их дисперсность, что позволяет вовремя начать лечение при необходимости.

Амниоскопия

Проводится такое исследование с помощью специального оптического прибора — амниоскопа. Благодаря ему можно визуально оценить амниотические оболочки и передние околоплодные воды. Такая процедура выполняется только в условиях стационара. Прибор вводится через цервикальный канал, с его помощью также оценивают состояние околоплодного пузыря.

В том случае, если в амниотической жидкости находится значительное количество мекония, она будет окрашена в темно-зеленый цвет и иметь густую консистенцию. В случае гибели плода околоплодные воды будут коричневыми. Амниоскопию нельзя проводить, если у женщины диагностированы воспаления шейки матки и влагалища, а также предлежание плаценты.

Амниоцентез

Это инвазивная процедура, с помощью которой берется небольшое количество околоплодных вод для анализа. Исследование разрешено проводить на любом сроке, так как оно не вредит ни матери, ни ребенку. К тому же с его помощью удается определить генетические заболевания у младенца на ранних сроках развития и, при необходимости, прервать беременность.

Такая процедура проводится под контролем УЗИ. Нельзя проводить амниоцентез при отслоении плаценты и угрозе выкидыша, а также, если у женщины есть миоматозные узлы больших размеров.

Лечение и профилактика

В большинстве случаев при обнаружении взвесей в околоплодной жидкости лечения не требуется, так как это считается нормальным физиологическим процессом развития ребенка. В качестве профилактики иногда назначаются такие препараты, как «Актовегин» или «Фобензим». При диагностировании гипоксии назначаются лекарства, разжижающие кровь и улучшающие кислородный обмен.

Для лечения инфекционных процессов выписываются антибиотики, и делается санация половых путей будущей мамочки. Если при обследовании в третьем триместре обнаружены грязные хлопья зеленого цвета в амниотической жидкости, проводится срочное родоразрешение, чтобы спасти ребенка.

Крупнодисперсные мутные частицы в плодных водах возникают вследствие появления в них мекония, так называемого первородного кала. Как правило, меконий выходит после рождения ребенка, в крайнем случае, на втором этапе родоразрешения. Однако в некоторых случаях это происходит еще при вынашивании младенца. Врачи предполагают, что это спровоцировано гипоксией плода, вызывающего повышенную перистальтику кишечника малыша в утробе матери.

Мутный цвет околоплодных вод

Мутные околоплодные воды — довольно часто это слышат женщины, прошедшие ультразвуковое исследование. Почему амниотическая жидкость перестает быть прозрачной, нужно ли это лечить и чем грозит?

Мутный цвет околоплодных вод диагностируется из-за наличия в них различных примесей. А это кусочки кожи плода, его пушковые волосы, первородная смазка, образующаяся на кожном покрове, и пр. Мутноватые околоплодные воды при беременности с увеличением ее срока диагностируются все чаще. И это несмотря на то, что воды имеют свойство постепенно обновляться.

И все же многие российские врачи обращают внимание на этот нюанс. Дело в том, что раньше считалось, что причины взвеси в околоплодных водах при беременности — это инфекции, гипоксия плода и различные другие патологии. Чем пугали будущих мам. Современные же специалисты знают, что оценивать при ультразвуковом исследовании нужно не состав вод, а их количество. Многоводие или маловодие — куда более существенные симптомы возможных заболеваний и патологических состояний.

Что же действительно должно вызывать опасения? В первую очередь это появление в водах мекония — первородного кала ребенка. Из-за его присутствия амниотическая жидкость приобретает зеленый цвет. Но вот только диагностировать наличие в водах мекония с помощью УЗИ нельзя. Это возможно сделать только визуальным путем непосредственно после отхождения околоплодной жидкости. Либо при помощи процедуры амниоскопия. Ее выполняют с помощью специального оптического прибора, вводимого через шейку матки в ее полость. Таким образом специалист может рассмотреть и цвет вод, и примеси в них. Естественно, без надрыва плодных оболочек, не нарушая целостность плодного пузыря, можно рассмотреть только его нижнюю часть — но и этого достаточно для постановки диагноза. Таким образом врач может диагностировать с большой точностью страдает ли плод от кислородной недостаточности, гемолитической болезни, является ли беременность переношенной (нужно ли проводить мероприятия по ускорению начала родов либо кесарево сечение), имеется ли предлежание петель пуповины, нормальное ли их количество. Выполняют амниоскопию нередко в течение родов или незадолго до их начала, но когда плодный пузырь еще цел.

Читайте также:  Первый Месяц Жизни Новорожденного Поздравления Темочке

Если у женщины отошли околоплодные воды, или началось их подтекание, она должна обратить внимание на их цвет. Если он зеленый, розоватый или имеются примеси крови (бывает при отслойке плаценты) — это повод к самому срочному врачебному вмешательству. Нужно как можно быстрее вызвать скорую помощь или самостоятельно добраться до родильного дома.

Мутный цвет околоплодных вод диагностируется из-за наличия в них различных примесей. А это кусочки кожи плода, его пушковые волосы, первородная смазка, образующаяся на кожном покрове, и пр. Мутноватые околоплодные воды при беременности с увеличением ее срока диагностируются все чаще. И это несмотря на то, что воды имеют свойство постепенно обновляться.

Монитор УЗИ – главное окошко в мир малыша, развивающегося в утробе матери. Беременные женщины с волнением и нетерпением ожидают, что скажет доктор после очередного ультразвукового осмотра. «В околоплодных водах обнаружена взвесь», — иногда сообщают врачи. Услышав такую новость, не вредите крохе паникой, а постарайтесь разобраться в проблеме.

Появление взвеси: стоит ли беспокоиться беременным?

Околоплодные воды – это уникальная питательная среда, которая способствует процессам дыхания и обмена веществ малыша, защищает его от травм и инфекций. В норме жидкая оболочка эмбриона должна быть светлой и прозрачной. Но в некоторых случаях специалист замечает, что ее цвет изменился из-за примесей, называемых взвесью.

Насколько опасны такие изменения для ребенка и его мамы? Это зависит от срока вынашивания плода, на котором амниотическая жидкость помутнела из-за разновидности «лишних» частиц. Медики установили, что в околоплодных водах может быть:

  • мелкодисперсная взвесь. Состоит из частичек слущенного эпителия и пушковых волос. Если в этом соединении есть элементы сыровидной смазки, доктора говорят об гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах;
  • крупнодисперсная взвесь. Это меконий – кал, попавший в жидкость в результате внутриутробного отхождения;
  • белок. Редкое явление, которое не несет угрозы здоровью мам или развитию малюток.

Примесь первого вида, состоящая из продуктов жизнедеятельности крохи, обычно появляется в последнем триместре беременности. Если женщине сообщили о наличии мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах на 20 неделе вынашивания малыша или на более позднем сроке, беспокоиться не стоит. Появление такой взвеси незадолго до родов – признак того, что плод переношен.

Выявление различных частиц в амниотической жидкости до 5 месяца интересного положения – повод для срочного медицинского обследования. Ведь это обстоятельство может указывать на заражение малыша вследствие болезней матери — венерических недугов или других инфекций.

Проникновение болезнетворных микробов в детский организм на стадии внутриутробного формирования очень опасно. Малыш может погибнуть или появиться на свет с:

  • воспалением легких;
  • поражением глаз, кожи, почек;
  • заболеваниями половых органов.

При окрашивании содержимого водной оболочки плода в розовый или красный цвет нужно немедленно лечь в стационар, так как идет речь об угрозе выкидыша.

Крупнодисперсные взвеси настораживают докторов независимо от того, какой срок беременности у пациентки. Некоторые врачи считают, что отхождение кала у крохи до рождения – это следствие кислородного голодания. Другие медики не высказывают столь тревожных предположений, но убеждены, что при крупнодисперсной взвеси высок риск отравления малыша меконием. В любом случае будущая мама с таким диагнозом нуждается в лечении и постоянном медицинском наблюдении.

Причины образования примесей в околоплодных водах

Основные причины появления «лишнего» в амниотической жидкости выглядят следующим образом:

  • наличие в организме женщины воспалительных процессов (взвесь до 20 недели беременности нередко указывает на уреаплазмоз);
  • ослабление иммунной системы, в результате которого снижается способность противостоять вирусам;
  • индивидуальные особенности организма (при белковой взвеси);
  • состояние малыша перед родами, в особенности при перенашивании (вариант нормы);
  • отслоение плаценты (при красном оттенке околоплодных вод).

Чем помогут в поликлинике и больнице?

Диагностирование такой проблемы, как взвесь в околоплодных водах, обычно проводится с помощью аппарата УЗИ. Но это не единственный способ, позволяющий выяснить, что происходит с беременной. Если замечены примеси в водной оболочке во втором триместре вынашивания крохи, лучше перестраховаться и пройти через:

  • взятие пункции из околоплодного пузыря (помогает установить причину патологии);
  • амниоскопию (введение специального прибора в шейку матки с целью выяснения причин образования крупнодисперсной взвеси).

Последняя диагностическая процедура противопоказана при предлежании детского места, цервиците, кольпите и некоторых других проблемах.

В случае выявления у беременных мелкодисперсных взвесей врачи редко назначают медикаменты. Для профилактики гипоксии ребенка могут прописать Хофитол, Актовегин и Фобензим.

Крупнодисперсные взвеси – это показание для госпитализации и лечения препаратами:

  • разжижающими кровь;
  • улучшающими кислородный обмен;
  • восстанавливающими гиподинамику между маткой и детским местом.

Наличие инфекции в половых путях указывает на необходимость санации соответствующих органов и антибактериальной терапии.

В случае перенашивания плода или окрашивания околоплодных вод в зеленый цвет нужно стимулировать роды.

Чтобы уберечь будущее чадо от инфекций, нужно строго соблюдать правила гигиены и не допускать возможности заражения половым путем.

Изменения цвета и структуры околоплодных вод далеко не всегда свидетельствуют о патологии. Но если вид взвеси и результаты исследований указывают на то, что малыш страдает, мама должна находиться под медицинским наблюдением и следовать всем рекомендациям докторов, даже если они планируют вызывать роды. Помните: здоровье крохи в ваших руках!

Читайте другие интересные рубрики

  • разжижающими кровь;
  • улучшающими кислородный обмен;
  • восстанавливающими гиподинамику между маткой и детским местом.

http://o-krohe.ru/beremennost/okoloplodnye-vody/vzves/http://www.baby.ru/community/view/73449/forum/post/197530293/http://grudnichky.ru/beremennost/vzvesi-v-okoloplodnyih-vodah.htmlhttp://www.missfit.ru/berem/mutnye-okoloplodnye-vody/http://ladyspecial.ru/materinstvo/beremennost-i-rodyi/lechenie-pri-beremennosti/vzves-v-okoloplodnykh-vodakh-na-raznykh-srokakh

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

Оцените статью
Больше чем Вы хотели знать о детях и их здоровье — только рабочие советы